柳叶刀客腔镜刀法之起手式
作者：杨逸
编辑：桉叶糖
年，德国医生GeorgeKelling首次尝试利用空气造成气腹，通过体腔镜（Koelioskopie）观察狗的腹腔，自此现代外科学开始向着微创手术迈出蹒跚的第一步，年法国医生PhilippeMouret完成了人类历史上的第一例电视辅助腹腔镜胆囊切除术，经历了近80年几代外科医生的尝试与积累，腔镜外科技术终于得以成功应用于临床。时至今日，腔镜手术已经成为外科科室里不可或缺的手术方式，当初“窥一管而知全貌”理想已经得以实现并不断地凭借“一管”的改进革新而呈现出更全的“貌”。
新颖而丰富的腔镜手术技巧与层出不穷且不断更新的腔镜手术器械让很多像笔者希望投身外科事业的小实习炫目神驰，能够旁观甚至于参（jiang）与（you）一台腔镜手术是外科实习时宝贵的经历。台下跃跃欲试，台上惴惴惶恐，主刀老师或是带教的一声召唤总是让我们既期待又害怕。面对随时可能垂青的机会，我们准备好了吗？
医鳞集往期推送中，华山普外科的周易明老师曾为各位小实习介绍过腔镜手术的“助手指南”。而欲管窥全貌必先有孔可入，今天医鳞菌邀请到了同样来自华山普外科的杨逸老师，为大家传功腹腔镜手术打Trocar孔的内功心法。
佐林格外科手术图谱（ZOLLINGER’SAtlasofSurgicalOperations）开篇提到,“大多数腹腔镜手术操作首要步骤是利用气体（C02）扩充腹膜腔间隙并置入腔镜镜头”，讲句白话，就是利用穿刺套管针（Trocar）在肚子上“打洞”。Trocar的位置决定了手术器械进入的途径，腔镜镜头覆盖的视野，并最终影响整个手术的进程。九层之台，起于累土，良好的Trocar打入是手术成功的基础，是我们“腹腔镜剑法”的起手式。
一、起手式之招式基础
目前腹腔镜手术中常见的Trocar打入方式主要有以下几种：
1.Veress气腹针
Veress气腹针也就是穿刺针盲穿法，标准的Veress针穿刺法简单易行，在Trocar预计位置提起腹壁皮肤，直接穿入穿刺针，利用生理盐水分离腹膜腔，后置入带有安全鞘的Trocar，连接气腹即可。（fig1）
Veress气腹针的优点是显而易见—操作迅速简单，并且Trocar孔大小合适，术后Trocar孔疝形成的概率小。但其基本是盲穿的操作特点，也决定了其容易损伤腹腔器官的局限性，且损伤往往是二次（因为穿刺针的进出）。腔镜手术强调视野，而Veress气腹针却在手术的第一步就在无视野的情况下操作，也正是因为这种局限性，这种方法也被很多强调规范标准及手术安全的外科医生所弃用。
Fig1.Veress针穿刺法
2.穿刺器
穿刺器类似于穿刺针，而穿刺器外套有安全鞘，且穿刺部相对圆钝（fig2）。穿刺方法更为简单，现在多见于在已经装好镜头的情况下，在可视的情况下对操作孔的穿刺。单纯的穿刺器穿刺也有盲穿操作可能造成损伤的风险（多为一次损伤）。
Fig2.穿刺器
3.Hasson直视进腹法
Hasson法是目前腹腔镜外科手术最为标准的Trocar置入方式，要求在开放视野下对腹壁结构进行逐层打开分离直至腹膜腔间隙后，再置入套管（Hassonport）（Fig3）。Hasson法确保了打开腹壁结构的过程清晰可视，避免了造成损伤腹腔内脏器的风险，因为逐层分离的过程类似于开放手术，每一层分离都可以及时处理局部出血，因此也是所有打洞方式中对出血处理最好的方法。正是因为可视和开放的打洞方式，Hasson法所形成的Trocar孔难免过大，其术后切口疝的发生率也高于直接穿刺。但尽管如此，Hasson法仍然是我们在为腔镜镜头入口打孔时最常使用的方法。
Fig3.Hasson法
4.灵性的打洞方式—利用已有创面
有些特殊的临床情境中，为了手术尽快进行或是处于一些手术美观的角度，Trocar进入的方式可以借助已有创面进行。比如可以通过腹股沟管这一解剖结构入镜进行腹股沟疝的腹膜外修补，利用外伤造成的创口进行腔镜探查等。但这类方法都是主刀医生基于特殊的情况所采取的特殊应对方式，并不是常规的规范操作，并不适用于各位需要养成规范的小实习！
二、起手式之临敌变化
1.Trocar孔位置的观察与选择
就像每一项医疗检查与诊疗方式都有其适应症与禁忌症，Trocar孔位置的选择也要考虑需要什么和需要避免什么。
要什么？
视野是腹腔镜手术的生命线，因此Trocar孔位置要以手术视野是否能够得到充分覆盖作为绝对考量。腹腔镜手术术野的充分暴露指的是实时操作范围完全在屏幕内，镜头进入的位置要能够通过移动镜头覆盖所有操作可能达到的位置。此外，应尽量避免术野位于镜头的正下方，这是考虑到腹腔镜镜头自带15°夹角，以及正下方的位置将会限制镜头伸缩活动的范围。
因为术中镜头势必要不断地调整位置以配合主刀的操作步骤，因此镜头至主视野的距离也应特别注意，太远意味着视野清晰度的损失，太近则难以顾及全部的视野范围，也易导致镜头因碰到腹腔内结构而模糊。Trocar镜头主视野的距离最好保持在10-15cm，尽管手术操作部位不断变化，但这个相对距离最好保持。
要避免什么？
Trocar位置的“相对禁区”主要是为了规避特殊的解剖结构和陈旧手术疤痕及局部黏连。特殊的解剖结构自然是腹壁走行的血管以及在胚胎发育过程中闭陷的潜在脉管结构，比如腹壁下动脉，肝圆韧带等。脐部是腹壁需要特殊注意的解剖位置，很多腹腔镜手术选择行脐下切口作为镜头进入的位置，以及后续取出切除部位的通道。然而脐部也是胚胎发育过程异常的常见部位，尤以脐尿管异常对腹腔镜手术影响为最，脐尿管开放、脐息肉、膀胱憩室等因发育异常而形成的异常解剖结构（Fig4）会干扰Trocar孔的打洞过程，甚至于可能出现Trocar孔打到膀胱里的极端情况（脐尿管开放），因此Hasson法打孔的过程需对解剖结构的层次十分谨慎。
对陈旧手术疤痕及黏连的规避则需要完整的病史回溯，根据患者既往的手术史和其疤痕的位置推测其可能发生黏连方位，谨慎规避。此处脐部的血流走向特殊（Fig5），静脉血流呈放射状远离脐部，因此绕脐的切口不建议超过脐周3/4。
Fig4.脐尿管异常发育
Fig5.脐部血供示意
2.尽善尽美与精益求精
一个能够充分暴露手术视野，规避了手术相对禁区，未发生腹腔内器官损伤，出血处理完善的Trocar孔可以说是很标准了。而对于怀揣工匠精神的医者，术的精益求精是各自终极的追求。简单的打洞还可以更终极，比如如何为后续的主刀医生提供一个更加舒适的操作环境？做到操作与镜头不同轴，主刀与助手的站位不挤占彼此的空间，主刀自己不用学着郭靖练“左右互搏”。再比如如何在微创的基础上进一步做出尽可能美观的腔镜孔？是否可以通过合理利用每一个Trocar孔而做到减少不必要的打孔，利用内衣或隐蔽处的遮挡位置进行打孔，以及利用天然的解剖界限（比如乳腺腔镜手术里利用乳晕，腹腔镜利用脐孔，胸腔镜利用腋皱襞）等等，做到主动审美，力争做一个对美无所损耗的“刀客”。
三、起手式之收刀入鞘
银鞍照白马，飒沓如流星。事了拂衣去，深藏功与名。这怕是无数柳叶刀客十分憧憬的境界。手术后Trocar孔的妥善处理，逐层缝合，才能让“微创外科”名副其实。当然，并不是所有的Trocar孔总能一蹴而就，高手也会踩香蕉皮，当原位的Trocar孔出现问题（比如未合理规避相对禁区，出现器官损伤，探查后发现需要中转开腹等等），作为助手的我们要迅速拟定改善和弥补的措施，是勉强使用，还是直接关闭，亦或是重新开孔，原孔留作标本、引流及助手操作孔，或者尽快中转开腹等等。
功夫本身一招一式约定俗成不逾规矩，但在不同人的手里确是姿态万千。管你是一手不讲理太祖长拳还是蒂花之秀天山折梅手，平日里练得稳，到用时使得出，便是一把好手。王语嫣看遍天下指南说起来头头是道，打起架来还是要靠趴在段誉背上走位。希望跃跃欲试的小实习珍惜每次观摩的机会，也预祝各位下次上台打孔时，亮一手稳稳的打孔“起手式”。
杨逸
