本文原载于《中华神经医学杂志》年第9期
随着人口老龄化的加剧，老年患者越来越多，高龄、超高龄患者也逐年增加。老年患者由于全身器官退行性改变，心肺功能明显下降，合并全身性基础疾病和心脑血管疾病(如糖尿病、高血压、冠心病、心肌梗死、脑梗死等)的几率较高，一般情况较差。这类患者在施行手术的时候麻醉风险极高，即使是短小手术的麻醉也可能导致严重的并发症和意外。因此，尽可能地减少麻醉对全身内环境的影响，是保证老年患者顺利度过围术期的前提条件。腹股沟疝是老年人的常见疾病，腹股沟无张力疝修补术的麻醉方式较多。医院麻醉科自年6月至年4月在蛛网膜下腔神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉或超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞下行老年人腹股沟无张力疝修补术60例，现将其麻醉效果及满意度报道如下。
资料与方法一、一般资料
本组患者共60例，年龄65~80岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅲ级，其中应用蛛网膜下腔神经阻滞20例、局部浸润麻醉20例、超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞20例。麻醉方法均取得患者或家属的知情同意。
二、麻醉方法
3组患者入室后均监测平均动脉压、心率、血氧饱和度、呼吸频率，予吸氧3~5L/min，开放上肢静脉通道，根据禁食时间予2~5mL(kg·h)输入乳酸林格氏液。蛛网膜下腔神经阻滞组患者于L3~4椎间隙常规行蛛网膜下腔神经阻滞，注入5g/L罗哌卡因2.5mL。手术开始时控制麻醉平面于T10水平。局部浸润麻醉组患者于手术部位行浸润麻醉，采用5g/L罗哌卡因30mL分层浸润。超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者在超声引导下行髂腹下-髂腹股沟神经神经阻滞。具体方法：患者平卧位，于髂前上棘内下方1.0~1.5cm和内侧1.5~2.5cm处在超声引导下注入50g/L罗哌卡因20mL。
3组患者均于切皮前测试麻醉效果，有痛觉者静脉应用曲马多50mg+托烷司琼5mg。术中患者血压下降超过基础血压(麻醉前血压)的20%时予麻黄碱6mg处理。患者术中疼痛时，静脉给予曲马多50mg，总量达到mg时改用芬太尼0.05mg/次。术后患者因疼痛而要求镇痛时每次静脉给予曲马多50mg，控制每日曲马多总量不超过mg。
三、观察指标
记录3组患者麻醉前(T0)、麻醉完成后(T1)、切皮后(T2)、手术结束时(T3)、术后6h(T4)、术后24h(T5)等6个时点的血压和心率，记录术中和术后镇痛药品的种类和用量，记录3组患者术后尿潴留的次数。
术后第1天进行随访，对患者术中及术后疼痛程度进行视觉模拟评分(VAS)：评分(无痛0分，最痛10分)，并进行麻醉满意度评价(1为非常不满意；2为不满意；3为一般；4为比较满意；5为满意；6为非常满意)。
四、统计学方法
所有数据处理均采用SPSS13.0统计软件进行分析。等级资料的比较采用秩和检验；计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用重复测量的方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料的比较采用卡方检验。以P0.05为差异有统计学意义。
结果一、3组患者一般情况及手术时间、术中出血量的比较
3组患者的性别构成、年龄和体质量，手术时间及术中出血量比较差异无统计学意义(P0.05)，具体内容见表1。
二、3组患者各时间点血流动力学指标的比较
3组患者T0时间点的平均动脉压和心率的差异无统计学意义(P0.05)。与T0、T5比较，蛛网膜下腔神经阻滞组患者T1、T2、T3、T4时间点的平均动脉压、心率降低，差异有统计学意义(P0.05)，局部浸润麻醉组、超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者各时间点的的平均动脉压、心率比较差异无统计学意义(P0.05)。
与局部浸润麻醉组、超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组比较，蛛网膜下腔神经阻滞组患者T1、T2、T3、T4时间点的差异平均动脉压、心率降低，差异有统计学意义(P0.05)。具体内容见表2，表3。
三、3组患者术中和术后镇痛药种类及用量的比较
3组患者术中术后镇痛均未用到芬太尼。局部浸润麻醉组患者术中曲马多的用量大于其他2组，差异有统计学意义(P0.05)；蛛网膜下腔神经阻滞组与超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者术中曲马多用量比较差异无统计学意义(P0.05)。
蛛网膜下腔神经阻滞组患者术后曲马多用量大于其他2组，差异有统计学意义(P0.05)；局部浸润麻醉组与超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组术后曲马多用量比较差异无统计学意义(P0.05)。具体内容见表4。
四、3组患者术后尿潴留发生率的比较
术后蛛网膜下腔神经阻滞组患者全部发生尿潴留，需进行导尿。局部浸润麻醉组和超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者均未发生尿潴留。
五、3组患者术中VAS评分和麻醉满意度的比较
3组患者术中VAS评分不同，差异有统计学意义(P0.05)。与蛛网膜下腔神经阻滞组与超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组比较，局部浸润麻醉组患者术中VAS评分较高，差异有统计学意义(P0.05)，蛛网膜下腔神经阻滞组与超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者术中VAS评分比较差异无统计学意义(P0.05)(表5)。
3组患者术后VAS评分不同，差异有统计学意义(P0.05)。与局部浸润麻醉组和超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组比较，蛛网膜下腔神经阻滞组患者术后VAS评分较高，差异有统计学意义(P0.05)。局部浸润麻醉组、超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者术后VAS评分差异无统计学意义(P0.05)(表5)。
3组患者麻醉满意度不同，差异有统计学意义(χ2=32.，P=0.)，以超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组患者的评价最高(蛛网膜下腔神经阻滞组、局部浸润麻醉组、超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞组的平均秩次为20.1、23.9、47.5)(表5)。
讨论腹股沟疝无张力修补术传统的麻醉方式选择通常采用的是全身麻醉或椎管内神经阻滞麻醉。但由于全身麻醉和椎管内神经阻滞麻醉在围术期对循环影响较大且术后卧床时间较长，增加了心脑血管意外、肺感染、下肢静脉血栓等并发症的发生率。老年人腹股沟疝无张力修补术对于手术部位的肌肉松弛程度要求不高，因此部分外科医生针对高龄且基础疾病较多的患者采用局部浸润麻醉下手术的方式，以减少术后并发症[1]。近年来国内外一些学者应用髂腹下-髂腹股沟神经阻滞作为腹股沟疝无张力修补的麻醉方式，取得了一定成效[2,3,4,5,6]。
尽管本研究已经尽量控制蛛网膜下腔神经阻滞的麻醉平面在适当水平，且应用对心血管影响较小的罗哌卡因进行麻醉，但仍有一部分患者发生血压降低、心率增快的情况，需要进行处理。虽然尚未对这部分数据进行正规统计分析，但这类患者80%是高血压患者，而血压的波动对于他们的影响较无心血管基础疾病的患者更为严重。而髂腹下-髂腹股沟神经阻滞对老年患者的循环系统影响较小，避免了血压的剧烈波动。同时，由于髂腹下-髂腹股沟神经阻滞麻醉不影响患者排尿功能，因此尿潴留发生率较椎管内麻醉低。
髂腹下-髂腹股沟神经阻滞麻醉术中镇痛效果较好，原因可能是局部浸润麻醉对深部组织牵拉造成的疼痛和不适效果较差，因此需要追加静脉镇痛药物。由于术后患者疼痛感觉主要来自切口部位，因此局部浸润麻醉和髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在术后镇痛方面效果相差不大。罗哌卡因用于局部浸润麻醉和髂腹下-髂腹股沟神经阻滞麻醉，其麻醉效果可持续12h以上；用于蛛网膜下腔神经阻滞时其麻醉效果一般维持2~6h。因此，局部浸润麻醉和髂腹下-髂腹股沟神经阻滞术后镇痛维持时间较长。而蛛网膜下腔神经阻滞后随着麻醉平面的消失，切口疼痛感觉逐渐明显，需要追加静脉镇痛药物。
综上所述，超声引导下髂腹下-髂腹股沟神经阻滞麻醉应用于老年人腹股沟疝无张力修补术具有对循环系统影响小，术后尿潴留少，麻醉效果确切，阻滞完善，术后镇痛效果良好，局部浸润麻醉药用量少，组织损伤小，并发症少，患者易于接受且满意度较高等优点，值得临床推广应用。
参考文献（略）
（收稿日期：-05-12）
（本文编辑：王志娟）
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