盆腔器官脱垂的盆底重建手术应重视的几个问题
作者：朱兰
本文由“妇产科空间”独家发布，文章刊载于中华妇产科杂志年第6期-页
盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse,POP）是影响中老年妇女生命质量的常见疾病，属于盆底功能障碍性疾病（PFD），是盆底重建外科（pelvicfloorreconstructionsurgery,PFRS）主要解决的疾病。50~79岁的妇女POP发生率为30%~41%[1]，新近的资料显示，至女性80岁时一生因POP或压力性尿失禁行手术治疗的概率为20%[2]。随着临床解剖学研究的深入和医用生物材料的发展，PFRS建立了新理念和新术式，发展迅速。各种新手术不断推陈出新，某种程度上提示盆底重建手术目前尚无金标准术式。如何正确掌握POP的不同盆底重建手术及手术适应证是目前妇科医师面临的巨大挑战。1POP手术治疗的个体化1项新近发表的系统综述和荟萃分析包含了57篇关于POP手术治疗的随机对照研究（RCT），结果表明，盆底重建手术可改善POP患者术后的生命质量[3]。在过去几十年的临床实践中，POP的盆底重建手术不断推陈出新。手术方式的多样化说明1个问题：目前尚无单一的、满意的盆底重建手术方式。如何在多种类型的POP手术中根据患者情况达到最佳个体化选择，是个充满挑战的临床问题。
盆底重建手术经历了曲折的探索过程，早期通常采用自体组织修补治疗POP，由于其力量薄弱而临床复发率较高。基于POP与外科疝在发生机制上有类似之处，同时，使用网片治疗股疝和腹股沟疝后对手术结局有极大改善，疝修复的理念——植入合成网片、生物补片开始被引入POP手术修复中，期待可以改善手术的结局。在美国，—年，经阴道植入网片的盆底重建手术呈翻倍趋势迅速增长，—年达到平峰。然而，鉴于报道的该手术并发症多、危险性高（如：网片侵蚀、疼痛），美国食品药品管理局（FDA）在年和年发出了两个警示[4]。随后报道的经阴道植入网片的盆底重建手术开始明显减少，一些商业化的产品套盒退市。国家性的和国际性的组织发表共识[5,6]：盆底重建手术需要签署知情同意书，而且应注意患者的选择。不过，这并不意味着对经阴道植入网片的盆底重建手术的完全否定，而是提醒医师需要更加准确地选择手术适应证。
对于POP患者，首次就诊时需评估POP的严重程度，告知POP的非手术治疗方案。原则上，非手术的子宫托治疗为一线的治疗方法，应向患者推荐介绍。有症状、影响日常生活、保守治疗无效的POP，可以考虑手术治疗。如需手术，则需告知患者不同类型的手术方式及临床结局，以供患者及家属做出选择。POP手术方式的选择需考虑多种因素：脱垂的具体部位，是否存在尿失禁、大便失禁（也有文献译作肛门失禁），身体健康状况，患者的倾向性等，要做到个体化。
确定手术方式后，需要详细询问患者手术的目的，签署知情同意书。手术医师应当同患者讨论脱垂所引起的症状、困扰患者的问题、脱垂对生命质量的影响，这些可以帮助达到手术的实际目标，同时评估手术后的症状改善情况。患者的术后满意度与患者所描述的术前手术目标高度相关，与客观的手术评价指标不太相关。
2如何决策POP的手术方法POP可以选择非手术的放置子宫托治疗和各种手术治疗。如不适宜非手术的一线治疗方法，可考虑手术治疗。反之，如不适宜手术，也可选择子宫托治疗。POP手术治疗已在专业领域内达成以下共识：不能单以解剖恢复的成功率评价手术是否成功，治疗目标应为有效缓解症状。循证医学A级证据指出，盆底重建手术后其他盆腔症状不能肯定缓解[7]。
POP的手术方法众多：阴道前壁或后壁修补、中盆腔悬吊（骶骨固定术、骶棘韧带固定术、坐骨棘筋膜固定术、宫骶韧带悬吊术）、经阴道植入网片的盆底重建手术、阴道封闭术等。
选择适宜的手术治疗方法，应考虑如下因素[8]：（1）解剖缺陷部位及严重程度；
（2）患者的日常活动需求及性生活要求；
（3）患者的手术倾向性；
（4）既往是否有多次盆底手术；
（5）下尿路症状，是否有排尿障碍、压力性尿失禁（包括隐匿性压力性尿失禁）；
（6）子宫和附件是否有病变；
（7）患者的健康状况。
POP修复的重点在顶端修复，两种常用的顶端修复手术为：经腹骶骨固定术（abdominalsacralcolpopexy,ASC）和骶棘韧带固定术（sacrospinousligamentfixation，SSLF）；ASC为经腹（也可于腹腔镜下完成）POP手术修复的常用术式，SSLF为经阴道修复顶端脱垂的常用术式。研究表明，术后随访2年，ASC与SSLF相比，ASC术后阴道顶端脱垂复发率低（分别为4%、15%；RR＝0.2，95%CI为0.07~0.80），再手术率无差异（分别为7%、16%；RR＝0.5，95%CI为0.2~1.1）[7]。不过，需要注意的是，ASC可能会发生网片相关并发症，使用聚丙烯网片行ASC的网片相关并发症（主要为网片侵蚀）发生率为2.7%～3.4%[9]。术前需检查明确患者有足够的阴道长度以实施SSLF，否则可考虑行ASC。虽然SSLF手术会改善阴道前壁膨出，不过效果欠佳。对于顶端脱垂合并重度阴道前壁膨出的患者，可以考虑同时行阴道前壁修补术，或改选其他类型的可以更好支持阴道前壁的脱垂修复手术[10]。
最为挑战的是患者和医师权衡各种POP手术治愈率高低及并发症带来的风险各占比例的大小，尤其是在经阴道植入网片与非经阴道植入网片的手术比较方面，目前尚无完全的循证医学证据支持得出结论。Altman等[11]发表在《新英格兰医学杂志》的有关Ⅱ度以上膀胱膨出患者手术加用网片与不加网片的RCT研究表明，加用网片的POP盆底重建手术可明显提高手术有效性，并认为在第1次手术前就应考虑POP手术方法的长期性及有效性，应该选用一次性解决问题的手术（one-stepoperation）。在人类的预期寿命不断延长的情况下，减少患者一生中再次手术的风险则更为重要，应该选择复发率相对较低的POP盆底重建手术。经阴道植入网片的盆底重建手术是复发率相对较低、解剖恢复肯定的盆底重建手术方法，但网片相关并发症较多（10.7%~17.6%）[12,13]且处理棘手是限制该手术应用的最大问题。
3POP盆底重建手术的子宫去留问题POP患者多为中老年妇女，POP传统及盆底重建手术时常会包含子宫全切除术。随着患者对保留子宫意愿的增加，保留子宫的盆底重建手术开始增多。保留子宫的优点是避免了子宫切除相关的并发症，缺点是远期有子宫发生病变的可能，而对未来妊娠的影响则不确定。1项美国的调查研究显示，如果切除子宫与保留子宫相比手术结局类似，36％的妇女会选择保留子宫的手术，20％选择子宫全切除术，44％的妇女并无很强烈的倾向性[14]；如果同时行子宫全切除术的脱垂修复手术效果更好，仍会有21％的患者选择保留子宫。受教育程度和认为子宫对自我感觉很重要是患者保留子宫的主要原因。而对手术医师而言，手术的并发症、术后发生器官恶变的概率则是影响决定手术的重要因素[15]。
在POP顶端脱垂修复手术中，保留子宫的手术方式有子宫骶骨固定术、子宫骶棘韧带固定术（sacrospinoushysteropexy）和高位宫骶韧带悬吊术等，但与此相关的RCT研究很少，尚缺乏足够的循证医学证据对POP保留子宫术式得出明确结论。Dietz等[16]等评价了子宫骶棘韧带固定术与经阴道子宫全切除术（两组均同时行阴道前壁或后壁修补术）的效果，两组有相似的功能结局和生命质量，不过前者有较高的顶端脱垂复发率（分别为21%、3%）。而另1项比较腹腔镜子宫骶骨固定术（使用聚丙烯网片）与经阴道子宫全切除术的研究提示，两组有相似的主观结局和功能结局，腹腔镜子宫骶骨固定术组有更好的顶端解剖学结局[17]。所以，如果确定施行保留子宫的手术，术前需详细同患者讲明手术利弊，充分评估，共同决策。
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