腹股沟疝解剖和诊治新理念
本文原载于《国际外科学杂志》年第9期
腹股沟疝是较常见的疾病之一，发病率高，男性终身发生的概率约为27％，女性约为3％。腹股沟疝的诊断和治疗可回顾至公元前年的埃及人的记录，随着解剖学、麻醉学和现代科技的发展，对腹股沟疝疾病的解剖和诊治的认识逐渐深入和规范。
1腹股沟区解剖新观点1．1肌耻骨孔的概念
法国解剖学家HenriFruchaud首先提出肌耻骨孔概念。上界为腹内斜肌，外侧界是髂腰肌，内侧界是腹直肌，下界是耻骨上支。将传统的腹股沟管和股管2个概念统一在一起，形成了从腹部到股部的统一路径，腹股沟韧带将这个区域一分为二，上方的精索和下方的股血管穿行其间；同时因肌耻骨孔概念的提出，HenriFruchaud教授将腹股沟疝定义为：任何腹股沟．股部区域发生的疝都源自腹横筋膜缺损，腹横筋膜是肌耻骨孔这一薄弱区域的唯一筋膜。
1．2腹横筋膜
腹横筋膜的解剖和功能对于疝外科有特别重要的意义，目前普遍认为腹横肌及腹横筋膜所构成的复合结构完整性的缺损是腹股沟疝形成的解剖学基础。腹横筋膜位于腹直肌深面，其绝大部分紧密附着于腹直肌，起自胸腔，向下一直延伸至骨盆，左右两侧相互延续；并在腹股沟区域显著增厚形成特殊的带状结构和皱襞，是腹股沟后壁的重要组成部分，且在其远端形成股鞘。现主流观点认可。的研究：腹横筋膜双层结构存在，强韧的前层位于腹横肌深面，并于腹横肌肌腱紧密融合，后层(深层)较纤薄，位于腹横筋膜前层和腹膜之间，腹膜外脂肪位于其后，腹壁下血管走形于两侧腹横筋膜之间。不论是腹腔镜还是开放的腹膜外腹股沟疝修补术均需打开腹横筋膜进人缺乏血管的腹膜前间隙。
1．3“U”形悬吊带
腹横筋膜在腹股沟管深环处明显增厚且形成向上向外延伸的两臂，形成“U”形结构且悬于腹横肌后，“U”形悬吊带弯曲的下缘位于腹横肌肌腱弓状下缘或其下方，精索样结构通过深环被此悬吊带的凹面所支撑。这种“U”形装置是腹股沟区“百叶窗”功能的基础，在咳嗽或用力时腹横肌收缩，深环受到整体牵拉，整个悬吊带被向上、向外拉伸，增加了精索样结构在腹壁中的倾斜度，进而可保护深环避免腹股沟斜疝出现。现目前公认重建内环的悬吊样结构及保护内环功能是前人路腹股沟疝修补术的基本原理。
2腹股沟疝的诊断检查方法目前尚无腹股沟疝诊断的金标准，体检对腹股沟疝诊断的敏感性为74．5％～92％，，特异性为93％。症状典型的腹股沟疝通过体检即可诊断。当腹股沟区疼痛模糊或存在不明原因的肿胀时才需行诊断性检查。通常采用的检查有B超、MRI和疝囊造影检查，CT对于腹股沟疝的诊断价值有限，仅在怀疑膀胱病变时才使用。
2．1B超
B超检查为无创非侵入性，高频、短焦传感器(5～10MHz)的超声检查可以描述腹壁和腹股沟区的肌层和筋膜层情况，且不论在仰卧位、立位、休息或运动时均可，方便快捷，且可以在患侧和健侧间可进行对照。但超声对操作者技术水平具有极大依赖性，患者的个体差异也可导致成像质量不同。
2．2MRI
MRI检查的优势是可以获得任何层面的图像，无论是在不同层面的直接扫描还是多层面图像重建；在运动时也可使用MRI获得动态图像，且可以使前腹壁的层次腹横筋膜、腹膜外脂肪、腹膜均清楚显示。
2．3疝囊造影术
通常用于有可疑症状或腹股沟区疼痛患者的诊断；使用方法为：在腹腔内注入50mL非离子造影剂，患者取俯卧位，头略抬高30。，然后对双侧腹股沟区进行后前位和斜位进行拍摄读片，通常能显示盆腔和腹股沟区外科解剖所有潜在的疝孔；疝囊造影术最容易检查出腹股沟疝和股疝，对于运动疝的原因有助于鉴别，但对于前腹壁缺陷，如腹壁疝、半月线疝和闭孔疝不易被检查出，且疝囊造影术为有创检查，有前腹壁出血、造影剂不良反应、肠穿孔、肠系膜血肿形成和盆腔腹膜炎等并发症，在临床未被普遍使用。
3关于腹股沟疝的腹腔镜手术治疗手术治疗依然是目前唯一能彻底治疗腹股沟疝的方式。在非补片技术中，Bassini和Shoudice手术是里程碑代表性术式；在补片修补术中，前入路开放手术方式Lichtenstein无张力修补术和网塞平片修补术是较常用的手术方法；开放式腹膜前修补术目前有双侧Stoppa术、单侧Wantz术、经腹股沟切口术、Kugel术、Ugahary术5种基本术式。腹腔镜疝修补术首先为年RalphGer首先报道，Arregui等和Dulucq在年分别报道了将补片置人腹膜前间隙完成腹股沟疝修补术。目前，腹腔镜疝修补术因其恢复快、术后疼痛轻等优点在世界许多地区逐渐成为首选手术，腹腔镜疝修补术可分为完全腹膜外疝修补术(TEP)、经腹腔腹膜外修补术(TAPP)和腹腔内补片修补术(IPOM)3种手术方式，其中IPOM手术因手术费用高和需用防粘连补片等缺陷不常规使用。
3．1完全腹膜外疝修补术(TEP)
3．1．1套管置入
第1套管置人一般采用开放式方法，在脐孔下0．5～1．0cm处行小切口，切开白线后向两侧牵开腹直肌，沿腹直肌后鞘表面向下置人10～12mm套管。此时需注意不能在脐部直接切开，脐部腹直肌前后鞘为融合；也不能切开腹直肌后鞘，否则则直接进入腹腔。第2、3套管置入有双侧位、中侧位和中线位3种方法；双侧位是在两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平建立，优点是器械不相互干扰，但缺点是需在建立第1套管间隙后用手指预先分离间隙；中侧位是第2、3套管分别建在脐孔与耻骨连线上1／3和腹直肌外侧处，优点也是器械不易相互干扰，缺点是不能用于双侧腹股沟疝的操作；中线位是第2、3套管分别建在脐孔与耻骨正中连线的约上1／3和下1／3处，优点是套管置人最方便，缺点是操作器械有“筷子”效应，易相互干扰。
3．1．2腹膜前空间的建立
通常有镜推法L91和球囊扩张法；镜推法优点是简单迅速，但缺点是腹膜前空间狭小且不易准确定位在腹横筋膜和腹膜之间的正确层面；球囊扩张法优点是分离速度快，且对处于初步学习阶段、对腹膜前间隙不熟悉的手术医师有较大帮助，但弊端是增加了额外的手术费用，且对于下腹部有手术史的患者可能导致膀胱或肠损伤。
3．1．3肌耻骨孔的分离范围
充分分离整个腹膜前间隙，内侧超过中线，外侧达髂腰肌和髂前上棘，上方达联合肌腱上方3cm，内下达耻骨疏韧带下方2cm，外下要求精索充分“腹壁化”。在分离过程中注意辨认腹壁下血管、耻骨疏韧带、髂外动静脉、输精管、精索血管、“死亡冠”血管和股外侧皮神经、生殖股神经生殖支等重要结构，避免误伤。
3．1．4疝囊的处理
疝囊的分离建议用无损伤分离钳，以“小步快跑”电凝和牵拉方式进行分离，避免对腹膜疝囊造成大的撕裂口，从而缩小腹膜前间隙进而影响手术操作空间。女性腹股沟斜疝可将子宫圆韧带保留在原位，也可在内环处离端或结扎。在所有的全腹膜外疝修补手术过程中，均应向外侧暴露耻骨疏韧带至髂外静脉以远，避免遗漏股疝。
3．1．5补片的覆盖
补片要完整覆盖整个肌耻骨孔，补片与周围组织有一定重叠，且建议使用10cm×15cm大小的补片。
3．1．6补片的固定
对于I、Ⅱ型的疝通常可不采取固定。，对于Ⅲ型的疝，尤其是直疝或存在股疝建议固定；固定的方法一般有缝合、疝钉、医用胶。巧。，对于缝合和疝钉固定的结构只有陷窝韧带、腹直肌、联合肌腱和耻骨疏韧带4个结构。对于使用轻量大网孔补片，因其非常柔软一般采用固定防止补片突人疝缺损区。
3．2经腹腔腹膜外修补术(TAPP)
TAPP不同于TEP之处在于腹膜前间隙的进入是通过在疝缺损上方2cm切开，做一个腹膜横切口，内侧腹膜切开从脐内侧韧带起始，向外侧延伸到髂前上棘水平；经腹腔腹膜外修补术的要点之一是修补后充分关闭腹膜，一般采用2—0可吸收线有效完成腹膜关闭。对于复发疝的处理，尤其是采用前人路使用过补片的复发疝，TAPP较TEP有较大优势，TAPP有空间大、直视下分离腹膜并且确保无腹腔内器官粘连等优势。对于大的腹股沟阴囊疝或者伴有广泛的下腹粘连的患者，采用TAPP术可能更容易些。
3．3腹腔镜腹股沟疝治疗的不足之处
腹腔镜治疗腹股沟疝存在学习曲线长、手术时间长、需采用全身麻醉、整体费用较高等缺点。
参考文献（略）
(收稿日期：—08—27)
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