文｜陈雄鹰，谢党赐，林艳丰
美国需要手术的病人一般在两个地方接受手术，医院，另外一个是医院的各个日间手术中心。医院的手术病人一般是患有比较严重的各类疾病需要手术。比如心脏手术，胸腔手术，脑肿瘤，脑外科，阑尾炎、肠梗阻、肾结石，妇科肿瘤以及骨折手术，等等。而日间手术中心一般是择期的手术，比如各类胃肠镜、腹股沟疝气修复手术、简单的妇科手术、骨关节镜手术以及小的活检手术等等。接受日间手术的病人一般病情较轻，手术后在术后观察室留候几个小时，如果没有并发症的话，就会被家属接送回家。医院术后病人的康复处理。
在美国,病人因为外科疾病需要入院或者住院的过程中，需要手术的话，医院特定的手术室，与专科医生以及专科手术室团队。手术以后，外科医生根据病人的具体情况决定是回到一般的病房还是留在重症监护病房观察几天。回到一般病房的病人，医生会下医嘱让病人在可能的情况下尽早下床，同时也会让物理治疗师(Therapist)参与病人的下床行走治疗、帮助病人活动四肢，目的是预防术后血栓、术后肺炎、术后肺不张等等手术并发症。与此同时，外科医生也会下医嘱让社会工作者参与病人的下一步康复的安排，这是因为美国的医疗保险公司对病人手术后的保险付费是有病种区别的，不是按住院时间的长短付费。于是，医院和外科医生都希望病人在可能的情况下能尽快出院。然而，医院和医生如何能在保证医疗质量的基础上尽快地帮助患者康复，同时又能安全地送病人出院呢？下面医院常用的增强术后恢复计划，即ERAS计划。
增强术后恢复计划:ERAS计划
增强术后恢复计划(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)是一种多模式的围手术期综合诊疗路径。其目的是通过对手术进行风险评估和干预，优化治疗共存病症包括心血管、呼吸系统和/或肾脏疾病，同时治疗和维持患者在围手术期重要脏器官的功能，了解和处理患者存在的社会和行为因素，比如非法药物的使用情况以及对烟草和酒精的依赖等等，减少术中和术后患者身体对外科手术的严重应激反应。
ERAS是20世纪九十年代初由HenrikKehlet教授首先提出的。这个计划当时主要用于结直肠手术、血管外科手术、胸外科手术的病人，近年来也扩大到根治性膀胱手术的病人。
在术前，该计划强调术前咨询和营养，做好对大手术的生理和心理的准备，以期达到减少手术并发症和住院时间的目的；患者要避免手术前过长的禁食；术前6小时继续用少量水口服日常服用的必要药物，比如抗高血压药等；术前抗菌素和抗凝的准备也并不可少；优化心肺功能等。
在术中，该计划强调标准化的麻醉(选硬膜外麻)，选用短效麻醉剂和吗啡类以外的其它止痛药，术后尽量不放引流管，避免过量输液，维持正常体温，预热静脉输液。该计划同时强调选用高位硬膜外麻即胸位硬膜外麻，因为避免了全麻，患者就不需要过长时间禁食，有利肠胃功能和全身功能的尽快恢复。
在术后，不用或少用鼻饲管，尽早地去除导尿管，尽早口服进食，刺激肠道功能，监督病人遵医嘱。避免吗啡类止痛药和非激素类抗炎药，鼓励病人尽早下地活动，改善心肺功能，尽快恢复肠道功能，恢复日常生活。
另外，如何促进大手术后肺功能的恢复，尤其是避免术后肺炎，也是术后病人护理的一个重要步骤。医院都有一套完整的“术后肺功能康复径路”，这包话以下的几个方面。
1
在术前，强烈推荐病人不要抽烟，即使是烟民，也建议停止抽烟，那怕是短期戒烟也会对术后恢复有很大的好处。
2
术中和术后的系统医护计划：
?避免对病人使用会引起嗜睡的药，这样可以减少病人误吸唾液。
?鼓励病人用诱发型肺计量器(IncentiveSpirometry)进行深呼吸锻炼，这样有助于肺的扩张，促进病人呼吸道的清理。
?建议或帮助病人每天刷二次牙，用抗菌漱口液漱口，以减少唾液中的细菌。
?大多数时间，应尽量保持病床床头抬高30度，避免病人躺着在床上进食，如有可能，尽量鼓励病人坐在椅子上进食，这样可避免误食误吸。
?术后尽早下床活动，即使是很短的距离，如6到7米，一天二次，这样也有助于病人肺功能的恢复，还能促进睡眠，保持肌肉的张力。
?如有进食管道(比如，NGT,orGtubeorPEGtube)应注意保持位置的正确，以避免误吸。
近年来在美国推行的这个计划有效地增加了手术的成功率，大幅度减少了患者的住院时间，改变了外科实践的基本原则即增加了围手术期的营养要求，减少了手术后功能性肠梗阻的发生率(BonaS等,)。这个计划的基本要素是：术前咨询，增加营养，标准化的麻醉和治疗疼痛，和早期的术后活动。这个计划可以提高患者对大手术后对术前准备的满意度、尽早术后恢复、尽早恢复饮食和活动、并进行有效的疼痛治疗。最近对ERAS计划的进一步应用研究表明，在应用ERAS计划时，无论是运用在一周的早期(比如周一和周二)还是运用在一周的晚(比如周四和周五)，手术的临床结果都是相似的,而且ERAS计划似乎也有益于需要在周末手术的患者(RomainB等,)。对于“术后嚼口香糖是否可以通过加速排气排便以降低肠梗阻的风险？”这个问题，去年的一个循证医学研究也给出了肯定的答案,即”术后患者咀嚼口香糖缩短了首次排气和排便的时间，住院时间也大约缩短了半天”(ShortV,etal.,)，然而,这一推荐暂时未在ERAS的计划内。
术后患者康复的诊疗和出院时的可能去处
不少的住院病人虽然进行了手术，但是在住院的过程中，伤口并不会那么快就完全愈合,而且术后会很虚弱，骨科或者脊柱手术的病人一般来说在术后1-2天内下床行走时需要很多帮助。有些手术病人的术后康复特别是骨科手术病人的术后康复需要一个漫长的过程。尽管手术只需要大约几个小时、而康复却需要几个星期或者是上月的时间。因此，医院和医生对术后患者进行准确的评估以安排病人到合适的康复中心继续诊疗就显得非常重要。鉴于上述情况，病人可能需要去短程或者长程康复中心接受治疗，病情较轻的病人可以出院在家里接受家庭物理康复治疗。
美国大约有个配备有专业医院，具体分为以下3种。
A
医院(Long-TermAcuteCareHospitals)，医院医院继续住院25天左右的病人。美国联邦医疗保险机构和很多的其它商业医疗保险公司都为病人提供这个福利，医院接受所需的治疗或者手术，医院继续接受康复治疗。医院类似，包括各专科医生查房。医院医院低很多。呼吸功能衰竭气管切开后的呼吸机依赖的患者，手术后感染需要长期静注抗菌素的患者，手术伤口很大无法缝合的患者等等也经常被送到这种机构。
B
医院(AcuteRehabilitationHospital)是独立的短期康复中心，主要接受骨科、脊柱术后病人的康复治疗，也接受中风、虚弱病人等等。
C
第三种配备有专业护士的护理院(ExtendedNursingCareFacility,Or,SkillNursingFacility)短期或者长期护理院。这种护理院也接受需要康复的患者，入院条件和住院时间由保险公司根据患者的病情决定。
医院医院给病人查房，处理病人的一般医疗问题。与此同时，病人的伤口护理、物理治疗、功能性康复治疗也在同时进行。医院，也提供输液、静脉抗菌素滴注、肾透析治疗等等。医院如果病人有需求还能够提供呼吸机服务。医院病人都能够在2个星期左右从这3医院出院回家。如果病人通过以上康复治疗还不能得到完全的恢复，家庭物理治疗师会在病人出院的时候，给予安排。医院后的去处是“长期护理院“(ExtendedNursingCareFacility)，即病人去那里继续接受物理治疗等。一般来说，医院出院两个星期左右，还需要到手术医生的诊所去接受随访。
如果医院，则可以选择家庭物理治疗师，即家庭物理治疗师定期到病人家里提供病人所需要的医疗服务。这些家庭物理治疗师的工作报酬也是由病人的医疗保险公司来支付。一般会持续付1到3个星期。物理治疗时间长短是由病人的病情和保险公司能够提供的时间决定。
因此，在美国，病人在围手术期的整个过程中，医患之间存在着许多充分的沟通。医生会根据病人的具体情况在术前对病人进行充分的手术风险评估，然后制定切实可行的以循证医学为基础的医护计划。医院和医生还会根据术后病人的具体情况，通过多学科比如营养科、康复科等的合作，在保证医疗质量的基础上尽快地帮助患者康复，同时顺利的安全地送病人出院回家或者去康复中心接受进一步的康复治疗。
参考文献
Fast-trackprotocolsincolorectalsurgery,fromUpToDate
BonaS,etal.,Introducinganenhancedrecoveryaftersurgeryprogramincolorectalsurgery:asinglecenterexperience.WorldJGastroenterol.Dec14;20(46):-87.
RomainB,etal.,Impactofweekdaysurgeryonapplicationofenhancedrecoverypathway:aretrospectivecohortstudy.BMJOpen.Oct7;6(10)
ShortV,HerbertG,PerryR,etal.Chewinggumforpostoperativerecoveryofgastrointestinalfunction.CochraneDatabaseSystRev.;(2):CD.
转自：中国医学论坛报"壹生"APP全科频道
作者：陈雄鹰
陈医生现在是阿拉巴马州府医院医院医生部的主任。陈医生年毕业于位于广州的第一军医大学(现在的南方医科大学)，89年来美后于95年获得阿拉巴马大学分子生物学博士，发表多篇学术文章。99年亚特兰大医学中心内科住院医完成后，医院医生。
医院的各类医疗管理委员会主任，并多年参与内科住院医和医学生的医学临床培训。医院医学学会会士称号(Fellow)。陈雄鹰医生是美国华人执业医师协会(SCAPE)会员及现任秘书长。
作者：谢党赐
谢党赐医生，DangciXieMD,PhD，福医78级,毕业于年，医学学士。
到年，医院外科和整形外科工作；到年，考入上海第二医学院整形外科硕士研究生，师从张涤生教授；到年，在美国加州LomaLindaUniversity获神经解剖学博士；到年，在UniversityofSouthernCalifornia做愽士后；到年，在亚特兰大，Atlantamedicalcenter家庭科住院医生培训；到今，在Kaiser行医。
从年担任Totalqualityoversight北京哪能治好女性白癜风白癜风专科医院咨询
