一方面，社会的进步、医学技术的发展以及人民群众对健康的日渐重视，对口腔医疗服务提出了新的要求；另一方面，口腔治疗的微创化、舒适化理念深入人心，以口腔门诊镇静镇痛治疗为代表的舒适化口腔医疗近年在我国发展如火如荼。但由于口腔门诊无痛治疗领域涉及范围广，涵盖口腔医学、麻醉学、医院管理等多个学科，并且需要多专业团队协作，技术门槛相对较高。本文总结了口腔门诊镇静镇痛治疗存在的一些争议并对未来的发展进行展望，以期为正确进行医疗决策、规避医疗风险提供一点参考。
作者：郁葱樊林
重庆医院
概况
牙科焦虑症（DentalAnxiety,DA）严重影响着患者对口腔疾病的治疗意愿。有DA表现的患者除了有不良的口腔治疗经历外，大部分不良感受来源于口腔疾病本身或治疗过程中产生的疼痛，其他因素还可能包括就医环境、治疗设备的噪音等，但是疼痛或恐惧是DA发生最重要的原因。
疼痛往往是口腔疾病的一个主要症状，如牙髓炎、根尖周炎等都表现为剧烈的疼痛；同时也是口腔治疗过程中不可避免的一个不良反应，如局麻、开髓、去骨等治疗都能造成患者的疼痛。疼痛是柄双刃剑，既是人类在遇到伤害时的保护措施，比如治疗后疼痛主要是由炎症反应造成，也是组织损伤和修复的正常反应。但过度疼痛会造成对生理及心理的不良反应。口腔门诊无痛治疗领域涉及范围广，涵盖口腔医学、麻醉学、医院管理等多个学科，良好的治疗运行流程是规范医疗管理和规避医疗风险的必备措施。
口腔无痛治疗的特点与难点
口腔无痛治疗的特点与难点包括：①涉及口腔亚专业多，包括口腔颌面外科、牙周科、黏膜科、口腔种植科、儿童口腔科等专业，每个专业的要求与特点不尽相同。②治疗涉及的范围广，涵盖了牙齿及相邻各种软硬组织。③患者年龄分布跨度大，包含从完全无法配合治疗的婴幼儿到复合各种系统疾病的高龄患者。④手术、麻醉部位相互重叠干扰，手术时间长短不确定。⑤突发事件多、患者要求高，医疗纠纷难以防范。⑥镇静镇痛治疗手段多，无统一标准，讲究个体化方案。⑦口腔医学高等教育培养体系与临床应用有脱节。在高等院校教材中深入讲解口腔科镇静、气道管理、麻醉药理和急救知识的内容不够。
因此，由口腔科医师主导的口腔科镇静方法与范围有限。
常用口腔镇静镇痛方法
各医疗机构根据自身习惯和地域特点常用不同的镇静镇痛方法，按给药途径可以分为经胃肠道外途径（吸入、静脉、鼻黏膜、直肠等）和经胃肠道途径（口服）。按镇静程度可以分为轻度镇静、中度镇静、深度镇静及全身麻醉。口腔疾病诊疗中最具代表性、应用最广泛的是氧化亚氮（笑气）吸入下口腔治疗。
经鼻笑气吸入镇静下口腔治疗
口腔镇静镇痛治疗中存在的争议
口腔镇静镇痛治疗实施的主体
目前国内口腔镇静镇痛技术主要由口腔医师和麻醉医师单独或合作实施。我国医师的培养体系、知识结构以及执业范围特点，使得由口腔医师独立开展口腔门诊镇静镇痛存在一定的挑战和风险；而麻醉医师在口腔门诊中实施该技术又有场地、人员设备分散等诸多限制，所以我国的口腔门诊镇静镇痛技术无法像发达国家那样常规开展，医院由于无法界定这一技术的实施主体而始终无法顺利开展。
通过对镇静镇痛及全身麻醉进行分级（表1），可以发现镇静下治疗最重要的便是维持治疗中的呼吸道通畅和自主呼吸能力，也就是针对镇静镇痛药物对呼吸中枢抑制作用的不同程度表现进行一定干预；换言之，是否具备对呼吸系统不良事件的预见能力和应急处理能力是衡量能否实施该技术的关键。
常见的经鼻笑气吸入镇痛及经口服药物镇静通常属于轻度镇静；而经静脉/吸入麻醉则属于中度以上镇静。
另外，中华口腔医学会已制定相应指南及指导意见，如《口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识》、《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南（试行）》等，建议在具备开展镇静镇痛技术基本设备的前提下，取得执业医师执照以及基础生命支持培训合格证书，并接受过口腔轻中度镇静技术培训的口腔医师可以独立实施口腔治疗中的轻度镇静技术。
综上所述，口腔专业医师有能力且具备实施轻度镇静的资质，但当轻度镇静失败或者效果不佳时便会面临困难，因此，对于中度及以上的镇静镇痛，建议和麻醉医师组成团队来合作进行。
表1镇静镇痛及全身麻醉的分级
静脉麻醉下的舒适化种植
中度以上镇静的安全性
中度及以上镇静镇痛是对严重的牙科恐惧症以及由于各种疾病无法配合治疗的成人/儿童（脑瘫、自闭症等）患者非常有效的方法，但由于这一技术对医师的能力要求较高，有一定的医疗风险和失败率，因此正确认识和使用这一技术非常重要。中度及以上程度的镇静通常需要利用不同给药途径（静脉、吸入、肌肉、经鼻等）给予至少一种镇静催眠药物，对患者意识、指令性动作、呼吸道保护性反射及循环系统功能均有不同程度的影响（见表1），考虑患者之间存在个体差异性，镇静程度分级并没有一个很明确的界限。克拉韦罗（Cravero）对多例手术室外儿科镇静相关不良事件进行了回顾，发现低氧血症、呕吐、口内分泌物过多及非预期的呼吸抑制所占比例排名前4位，意味着呼吸道问题是镇静镇痛治疗涉及的主要不良事件。
因此，我们认为：①呼吸道事件仍然是该方法造成恶性事件最常见的原因，是否具备处理呼吸道并发症的能力便成为衡量是否能够安全实施镇静镇痛技术的标准之一；②镇静镇痛技术本身是安全的，但正确的术前评估和方法很重要；③要具备准确、及时的应急处理能力，镇静镇痛过程中应连续监测患者生命体征并记录于麻醉记录单上；④具有合理安排、整体协调的思维，根据医师技术特点与患者病情合理选择镇静镇痛的方法。总体来说，具备涵盖所有年龄段实施中度以上口腔镇静镇痛技术能力是一个医疗团队密切合作的结果，不断积累与持续改进才是保证其医疗安全的原动力。
儿童实施镇静/麻醉的远期影响
由于治疗需要给予麻醉/镇静药物，对儿童中枢神经系统的远期影响一直是学术界争论的焦点。动物实验及部分回顾性研究发现了阳性结果，在此，将药物对发育期大脑影响的现阶段观点进行简单回顾。基础研究和回顾性临床研究发现，镇静/麻醉药物对发育期大脑有损伤，能导致长期的神经行为学后果：比如，3岁前暴露于单一麻醉药物会增加语言和理解能力障碍的发生概率。但由于该类型实验影响因素太多，也遭到很多质疑。所以，美国针对这方面问题展开了三项前瞻性大样本多中心研究，包括：①全身麻醉与神经细胞凋亡研究（GeneralAnesthesiaandApoptosisStudy，GAS）是一项多中心随机对照试验，涉及全世界29个中心。主要目的是比较区域麻醉和全身麻醉对神经发育影响，选择位60周龄以下、行腹股沟疝修补手术的患者，随机分为七氟烷全身麻醉组和无镇静脊髓麻醉组，该研究目前仍在进行中。②小儿麻醉的神经发育评估（PediatricAnesthesiaNeuroDevelopmentAssessment，PANDA），这项研究采用双向流行病学的研究方法，研究选取28对双胞胎作为研究对象，减少遗传和环境因素对认知功能的影响。在3岁前行全身麻醉下的腹股沟疝修补术，在8岁和15岁时行神经认知测试，该研究已经完成。③梅奥儿童麻醉安全研究（MayoAnesthesiaSaftyinKids，MASK）是目前有较强临床指导意义的试验，研究征集在3岁前暴露于一种、多种以及未暴露麻醉药物的儿童，比较他们的神经认知功能，该研究目前尚在进行。这些正在进行的前瞻性临床试验和转化研究将有助于澄清麻醉药物相关的神经系统作用，包括是否会导致长期的不良后果，并且可以进一步识别损伤的机制，提出可能的保护策略。此外，年尼古拉（Nicola）等人在澳大利亚、意大利、美国、英国、加拿大、荷兰和新西兰招募名2岁儿童，随机分配（1:1）接收清醒局部麻醉和七氟烷吸入全身麻醉。最后研究表明：①现代全身麻醉技术不会对儿童的智力发育产生不良的影响；②儿童全麻下口腔治疗一定要由经过专业培训的医疗团队，在具备设备精良的大型医疗机构中实施。
截止目前，尚无科学证据证明现代麻醉学方法对人类的认知行为有远期影响。但为了尽量减少医源性因素带来的影响，我们建议儿童镇静/麻醉下口腔治疗仍应注意以下几点。麻醉医师角度：①注意患儿年龄、麻醉药物暴露时间与频率以及药物剂量与种类；②减少麻醉对内环境的干扰，例如低血压、低碳酸血症、低血糖或低体温；③采用对患儿生理干扰小的麻醉方案，促进患儿早期康复。儿童口腔医师角度：①尽量采用非麻醉方法；②缩短治疗时间。
镇静镇痛下儿童口腔疾病治疗
儿童口腔科诊室及镇静镇痛相关设备
口腔医师与麻醉医师的分工协作
在实施门诊镇静镇痛治疗时，门诊的特点如医患交流时间短，留院观察时间短，患者期望值高、认知度低，麻醉医师与口腔医师共用呼吸道的开口，治疗区域狭窄等因素均对安全高效地实施本技术造成障碍。根据我们的医疗实践经验，口腔医师与麻醉医师为分工合作的关系，口腔医师的基本任务是提供最佳的治疗方案，在保证医疗质量的前提下尽快完成局部治疗；麻醉医师的基本任务是合理进行术前评估，及时发现潜在医疗风险，在不对局部治疗形成影响的前提下提供最佳的镇静镇痛方案及术中监测。
舒适化口腔医疗的展望
无痛治疗的理念
无痛治疗的理念正日益深入人心，随着医学模式由传统的生物医学模式向以社会－心理－生物医学模式转变，人在整个医学模式中的地位越来越重要。当前，各种无痛技术在医学各个专业中成功开展，未来的口腔医疗服务也将向舒适化方向发展，而无痛治疗仅仅是舒适治疗的初级阶段，在治疗过程中，对患者人格的尊重、隐私的保护以及人性化的关怀等理念将贯穿始终。所以，口腔疾病的无痛治疗是口腔医学向新的医学模式转变的有益探索，现代麻醉学理论与药物的发展为包括口腔门诊无痛治疗在内的日间手术麻醉提供了有力的保证，微创外科技术及先进监测手段也为口腔手术的微创化提供了技术支撑，口腔医学各个专业新技术、新设备日新月异的发展均体现了该理念。促进患者早期康复是舒适化口腔医疗的主要目标，我们认为以下几个方面将代表本领域的发展方向。
牙槽外科或种植手术中的微创治疗理念
现行外科微创拔牙技术主要依赖微动力和部分特殊器械，尽量减少去骨，加大牙体组织切割。采用微创的方法能准确去骨，精确控制切削的方向和范围，并可在牙的各部位任意分割牙体，准确去除阻力；不仅去骨范围可控，而且去骨量也尽量减少，从而避免牙槽突高度降低，有利于后期种植修复；还能减少机械性损伤，术后周围组织反应轻，最大限度地减少并发症，提高患者满意度。
激光技术在口腔医疗中的应用
激光在口腔疾病治疗中的应用取决于其波长。根据不同组织对不同波长激光吸收的特点，激光可应用于牙体硬组织、软组织及骨组织。目前用于口腔科治疗的常见激光有以下几种：①主要用于深度杀菌消毒的半导体激光和nm波长的钕激光，穿透深度可达微米，其杀菌效果更理想，适用于根管消毒、牙周病的治疗。②nm波长的铒激光是去除硬组织的最佳选择。
nm的铒激光可与组织中的水分子作用，产生微米级的水分子微爆破，与传统高速手机相比，无热、震动和疼痛，作用效果更好而且快，患者还未感到疼痛，激光脉冲就已经结束，从而实现无痛治疗，最大限度地减少组织损伤，增加患者的舒适度及满意度，缩短治疗时间，减少出血及肿胀。
合理使用麻醉药物
我们在医疗实践中发现，合理选择麻醉药物与方法能够显著减少门诊手术中麻醉相关不良事件的发生，降低术后疼痛的程度与时间。
例如右美托咪定相比咪达唑仑，在达到相同镇静程度的同时，能显著减少种植手术后疼痛；氯胺酮不但具备镇静镇痛治疗的药理特性，还能预防术后疼痛的发生；喉罩通气道（Laryngealmaskairway，LMA）能安全用于儿童门诊全麻口腔治疗中的气道维持，明显缩短留院时间与麻醉并发症等。
门诊喉罩气道保护示意图
在目前医疗模式高效运行、专业高度细分以及医患关系复杂的医疗环境下，镇静镇痛为口腔治疗提供了良好的手术条件，是医院核心竞争力的体现。
对存在的争议进行讨论也是为了规避医疗风险，提高医疗质量。
作者简介郁葱，医学博士，副教授，硕士生导师，德国明斯特（Münster）医院访问学者。中国心胸血管麻醉学会围术期基础与转化医学分会委员，中华口腔医学会口腔麻醉学专委会委员，重庆市医学会麻醉学专委会委员，重庆医院麻醉科/舒适牙科主任。承担多项重庆市科委、重庆市卫生计生委科研课题，发表科研论文20余篇，SCI收录5篇，在儿童与成人口腔门诊镇静镇痛治疗方面具备丰富的理论知识和临床经验。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第期第08~09版
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