本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
日间手术是指患者在入院后的24h内接受手术、术后观察、恢复及出院的一种外科手术治疗模式[1]。这种手术治疗模式起始于20世纪初，近20年得到快速发展，目前在欧美国家的择期手术中占比达60%～80%[2,3,4]。腹股沟疝是外科常见病、多发病，老年人是该病的高发人群[5,6]。腹股沟疝无张力修补术具有手术时间短、创伤小、恢复快、手术并发症少、术后疼痛轻等特点，经严格筛选适应证和执行规范的操作流程适宜开展日间手术[7]。目前国内部分开展日间手术的疝中心和疝专科为保证手术的安全，考虑老年患者常伴有心、脑血管疾病等基础病，一般选择年龄70岁的适宜患者[8]。年龄≥70岁的患者本身及其伴发疾病使得外科医师对日间手术的安全性有所顾忌。本研究回顾性分析年1月至年5月我院收治的例行腹股沟疝日间手术患者及同时期住院手术例患者(年龄≥70岁)的临床资料，探讨腹股沟疝日间手术在年龄≥70岁患者中的可行性。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集例腹股沟疝日间手术患者及同时期例住院手术患者(年龄≥70岁)的临床资料。例腹股沟疝日间手术患者中男例，女55例；年龄18～75岁，平均年龄56岁。其中例年龄70岁的患者设为日间70岁组，81例年龄≥70岁的患者设为日间≥70岁组。上述两组患者性别、病程及内科伴发疾病比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。同时期例行腹股沟疝住院手术患者中男例，女36例；年龄70～94岁，平均年龄78岁；设为住院≥70岁组。住院≥70岁组患者与日间≥70岁组患者性别和病程比较，差异均无统计学意义(P0.05)，但两组患者内科伴发疾病比较，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)年龄18岁。(2)美国麻醉医师学会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级，无严重心、肺疾病。密切监测的ASAⅢ级，伴发疾病稳定时间3个月。(3)无严重的神经、精神系统疾病。(4)有护理能力陪护人员。
排除标准：(1)嵌顿疝、绞窄疝。(2)巨大阴囊疝、多次复发疝、硬化剂注射后复发疝。
1.3 手术方法
采用0.25%利多卡因局部浸润麻醉，术中均使用超普疝修补装置行腹膜前间隙无张力疝修补术。所医院同一主刀医师完成。
1.4 观察指标
(1)日间手术患者疗效：①麻醉方式、手术方法和手术时间。②延迟出院例数和非计划再入院例数。③术后并发症情况，包括切口感染与裂开、阴囊水肿、尿潴留、慢性疼痛及补片感染。(2)住院手术患者(年龄≥70岁)疗效：①麻醉方式、手术方法及手术时间。②术后并发症情况(同日间手术)。③术后住院时间。(3)随访情况。
1.5 随访
出院后第1、2、3天由专人对患者进行电话随访。术后2周、3、6、12个月定期对患者进行门诊和电话随访。了解患者生存、疝复发及再入院情况。随访时间截至年7月。
1.6 统计学分析
应用SPSS21.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 日间手术患者疗效
(1)麻醉方式、手术方法和手术时间：两组患者均在局部麻醉下完成腹膜前间隙无张力修补术。日间70岁组患者手术时间为(29±11)min，日间≥70岁组患者手术时间为(28±10)min，两组患者比较，差异无统计学意义(t＝0.，P0.05)。(2)延迟出院例数和非计划再入院例数：日间70岁组患者中有2例延迟出院，转入住院部进一步治疗，均因为切口疼痛，经口服止痛药后好转；1例患者因术后第3天出现切口浅层感染非计划再入院，予拆开引流、换药处理后好转。日间≥70岁组无延迟出院及非计划再入院患者，两组患者比较，差异均无统计学意义(χ2＝0.，0.，P0.05)。(3)术后并发症：日间70岁组患者术后发生切口感染与裂开、阴囊水肿、尿潴留及慢性疼痛例数分别为4、2、1、3例，日间≥70岁组患者分别为1、0、0、1例，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(P0.05)。两组患者均无补片感染出现。切口感染与裂开患者，均经换药后好转；阴囊积液水肿患者，嘱其减少长时间站立，热敷，适当托高患处，1周后水肿消失；尿潴留患者，术后即出现排尿困难，留置导尿管3d后拔除，后自行解小便通畅；出现慢性疼痛患者经镇痛、理疗等治疗后好转。
2.2 住院手术患者疗效
(1)麻醉方式、手术方法和手术时间：住院≥70岁组患者均在局部麻醉下完成腹膜前间隙无张力修补术，手术时间为(29±10)min，与日间≥70岁组患者比较，差异无统计学意义(t＝0.，P0.05)。(2)术后并发症：术后出现切口感染与裂开、阴囊水肿、尿潴留及慢性疼痛例数分别为3、1、1、2例，上述指标分别与日间≥70岁组患者比较，差异均无统计学意义(P0.05)，无补片感染患者。并发症处理方法同日间手术患者，发生并发症患者经处理后均好转。(3)术后住院时间：住院≥70岁组患者中例术后住院时间≤1d，25例术后住院时间1d。其中23例患者因切口疼痛拒绝术后第1天出院，经口服止痛药后好转，2例患者术中发现为滑疝(1例疝内容物是盲肠、1例疝内容物是膀胱)，经观察1d后无特殊出院。
2.3 随访情况
例行日间手术患者中，例获得术后随访，中位随访时间为9个月(2～18个月)。日间70岁组患者中1例出现疝复发，经再次手术后治愈。日间≥70岁组患者未出现疝复发。住院≥70岁组例患者中例获得随访，中位随访时间为9个月(2～18个月)；有1例患者出现疝复发，经再次手术后治愈。
3 讨论3.1 腹股沟疝日间手术的优势
中国是人口大国，患者看病难、住院难医院不得不面对的难题，由于医疗资源限制，只能从提高床位的利用率和周转率入手，充分利用有限的医疗资源，最大程度缓解就医矛盾[9,10]。与传统的住院手术模式比较，腹股沟疝日间手术具有减少患者住院排队等候时间、缩短住院时间、医院获得性感染发生率、降低医疗费用、加速患者康复、加快病床的周转率等优点[11,12,13]。笔者单位前期的研究结果显示：日间手术组与住院手术组患者在手术时间、术后并发症发生率、术后下床活动时间、术后恢复工作时间比较，差异均无统计学意义；但日间手术组患者住院时间、药品费、护理费、床位费、陪护费、住院总费用均低于住院手术组[14]。在患者对医疗效果的满意度上，日间手术组与住院手术组没有本质差别，但是日间手术组患者对医疗过程满意度明显优于住院组，且日间手术术后再就诊率较低[15]。因此，腹股沟疝日间手术能够合理利用有限的医疗资源，优质、安全、快捷地为大众提供医疗服务，最大限度地提高患者的健康水平和生命质量，适合我国国情，具有良好的社会效益和经济效益。
3.2 年龄≥70岁患者腹股沟疝日间手术的疗效
现在随着人口老龄化程度的不断增加，腹股沟疝的发病率也呈上升趋势[16]。有研究报道70岁人群的发病率为2.8‰，≥70岁人群的发病率高达19.3‰[17]。面对如此众多的患者，合理有效地利用医疗资源，实施快速有效的诊断与治疗十分重要，而腹股沟疝日间手术恰好能有效地缓解这一矛盾。但是国内部分疝中心为保证腹股沟疝日间手术的安全实施，一般纳入70岁的患者，导致大部分年龄≥70岁患者不能实施日间手术。在欧美国家几乎所有的择期腹股沟疝患者行日间手术或门诊手术[7]。Amato等[18]报道：日间手术在高龄患者中是可行的，年龄、伴随疾病及较高的ASA评分不能成为日间手术排除标准。医院自年开展局部麻醉下腹股沟疝日间手术以来，为保证手术及围术期安全，有意识选择年龄70岁，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级的患者来实施日间手术，若一般情况良好，年龄可放宽至75岁。因此，本研究中日间手术患者中年龄≥70岁的仅占12.0%，其术后出现并发症情况与70岁患者比较，差异无统计学意义。可见，该部分患者实施日间手术是安全有效的。同时期例住院≥70岁组的患者中，虽然住院患者的合并症比例远高于日间≥70岁组，但两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义。因此，这部分住院患者是可以安全施行日间手术的。国际日间手术协会(IAAS)和美国日间手术质量报告(ASCQR)项目要求日间手术医疗机构必须制订质量监测标准[19]，而延迟出院率是监测日间手术围术期质量安全的重要指标之一。刘洋等[19]的研究结果表明：延迟出院患者和正常出院患者在年龄和性别比较，差异无统计学意义。年龄老化引发的病理生理改变是不可逆的，一些伴发疾病也难以根本治愈。因此，期望接受日间手术的老年患者处于完好健康的状态是不现实的。尽管老年患者的年龄与围术期不良事件发生率有关，但出现严重后果的发生率并不高，且年龄与术后非预期住院率没有明显相关性[20]。因此，年龄本身并不是腹股沟疝日间手术的独立禁忌证，应结合手术大小、部位、合并症严重程度和控制情况综合考虑。
3.3 确保年龄≥70岁患者腹股沟疝日间手术疗效的措施
腹股沟疝日间手术患者在手术前后得到的医疗护理相对住院治疗要少很多，为确保此类手术在年龄≥70岁患者中安全实施，笔者团队体会如下：(1)术前注意事项：①术前对于伴随疾病应到专科门诊就诊，适当纠正及治疗，病情平稳后再预约手术。如高血压患者需将血压控制在/90mmHg(1mmHg＝0.kPa)，应口服降压药物至手术日当天清晨。糖尿病患者术前控制空腹血糖8mmol/L以下，确保无酮症酸中毒。冠心病患者，尽可能改善心功能，对于术前使用阿司匹林、双嘧达莫、华法林等抗凝药物需停药1～3d。肝肾功能异常患者，尽可能内科改善肝肾功能，确保Alb30g/L。对于一些特殊合并症的患者需个体化治疗，应请相关科室共同诊断与治疗。②患者根据日间手术临床路径完善各项检查后专科医师(包括麻醉医师)根据检查结果进行评估。③术前充分宣传教育。充分的手术和麻醉术前教育可以使患者更好地理解手术的意义及围术期的注意事项，从而减轻患者的恐惧和焦虑心理、减少并发症的发生、缩短住院时间，促进患者术后快速康复[21]。(2)术中注意事项：①局部麻醉是日间手术理想的麻醉方式[22]。因为局部浸润麻醉对患者全身的影响较小，安全性较高，特别是对伴有内科基础病的高龄患者，可提高手术耐受性，拓宽手术适应证；局部麻醉术前不需要特殊的准备，也无需禁食及留置尿管，术后很快即可恢复正常的饮食和下床活动。本研究术中均采用0.25%的超低浓度利多卡因行局部浸润麻醉，使用超低浓度的局部麻醉药可降低麻醉药物剂量方及局部麻醉药不良反应的危险性。②术中必须行心电监护、保留静脉通道。③术中注意观察患者生命体征，及时发现问题并处理。手术过程中，可与患者沟通，缓解紧张情绪，必要时可予镇静药处理。(3)出院评估：检查患者一般生命体征和腹部体征，检查切口及阴囊情况。若患者一般生命体征不平稳，出现腹膜炎体征或其他严重并发症(如术中重要组织或器官损伤、活动性出血等)，需继续观察或处理患者，联系转入住院部。(4)出院后随访制度：患者出院时，应提供书面出院指南，详细告知患者术后基本护理知识和注意事项，提供详细的联系方式。出院后每例患者至少接受3次电话主动随访，分别安排在出院后第1、2、3天了解患者出院后的恢复情况，并给与相应的指导，除了电话随访，笔者单位还与周边社区卫生服务中心合作，由社区医务人员向日间手术出院患者提供延伸服务，进一步保障患者的安全，如果发生紧急情况还有相应的应急预案[23,24]。
综上所述，腹股沟疝日间手术可以在大部分高龄患者中安全实施，该诊断与治疗模式方便简捷，住院时间短、术后恢复快、医疗费用低、并发症发生率低，能提高卫生资源的有效利用率，缓解患者住院难的问题，医院和患者的需要。
参考文献（略）
（收稿日期：-07-06）
（本文编辑：张玉琳）
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