1.引言年时，Lichtenstein因为使用一个人工网创造无张力疝气修补术而受到了全世界外科医生的注意，该技术使手术后之不适减到最小，而这一点是评价疝气修补效力补充标准中的一项。Lichtenstein医师的团队在年发布常规使用聚丙烯材质的网，而创造了无张力疝根治手术。此一技巧变成开放式无张力疝根治手术之黄金标准。
2.解剖?腹股沟区为了适当进行此一手术，必须深入理解腹股沟区域的解剖学。腹股沟区域依照腹股沟管的层数被划分成表面和深部平面。1.表面2.深部平面?浅表组织1.髂骨前上棘2.外斜肌3.腹外斜肌筋膜（AEOM）4.大腿血管5.精索6.内环?深层组织1.腹股沟韧带2.内斜肌3.下腹肌4.腹直肌鞘5.提睾肌6.深腹壁血管?腹股沟管1.腹横筋膜2.内环（IR）3.输精管4.精索血管5.凹间韧带6.腹股沟三角?病理生理学蛋白酶和蛋白酶抑制剂不平衡在腹股沟疝气病源中的角色，对腹股沟疝气之病因和手术失败带来新的认知。生化证据显示成年男性腹股沟疝气伴随有不良的脯氨酸羟基化反应，理论上，这些改变会导致腹股沟纤维结缔组织虚弱，以及后续发生腹股沟疝气。运用这个已经缺损的组织，特别是在有张力下，会有害手术的基本原则。
3.适应症本手术适用于所有的成年病患，不论其年纪、体重、一般健康状况或者疝气严重程度。
4.操作室的设置?病人?安置右侧疝气的范例：-卧姿；-脚沿身体主轴伸直；1.以手臂支撑器让双臂维持90°角。避免病患身体与手术台接触之部位发生压伤。病患的姿势必须让病患本身和医疗团队都不会感到不合适。?术野术野的灭菌范围需广泛，涵盖下肢、整个胸腔、上腹部、上肢，同时病患的头部必须可以自由转动且可以和医师对话。?团队1.外科医师站在要进行手术的疝气侧。2.助手站在医师对面。不需要刷手护士。如果有，刷手护士站在医师对面的器械桌旁边。3.麻醉医师站在病患的头部。?设备1.麻醉设备2.手术台3.器械桌4.电灼装置麻醉设备必须有心血管和氧气监视画面。所用的手术器械尽量减少。
5.仪器此手术通常在局部麻醉之下进行。1.针筒2.手术刀片3.无创伤抓取器4.剪刀5.网6.Gauze垫7.牵引器8.自动静止牵引器9.局部麻醉(利多卡因lidocaine)
6.主要原则在无张力疝根治手术中，整个腹股沟底由插入一张聚丙烯网而加强。这张网被放置在腹横筋膜(TF)和外斜筋膜(EOA)之间。必须在腹股沟三角之后延展良好，以提供合适的网/组织介面。当增加腹内压力时，EOA发挥对网的反向压力。这可以增加腹内压力而有助于修补行动。网膜之加强可以有治疗和预防双方面的效果。可避免腹股沟区域因为后续的器械压力和/或代谢干扰而整个都发生疝气。
7.麻醉原则此手术可在局部麻醉下进行，我们习惯用于所有可缩小的成人腹股沟疝气(Amid等人，)。硬脑(脊)膜外麻醉可作为替代方法。我们也建议在手术过程中使用镇静剂。局部麻醉局部麻醉安全、简单、有效、经济且没有任何不良反应，如恶心、呕吐和尿滞留；进一步来说，在下刀前进行局部麻醉可以藉由抑制局部疼痛反应分子而延长麻醉效果(Amid等人，)。硬脑(脊)膜外麻醉硬脑(脊)膜外麻醉适用于修补不可缩小的腹股沟疝气。使用镇静剂在手术过程中由医师或麻醉医师给予镇静剂，以降低病患的焦虑。输注作用快速的抗焦虑药剂，如propofol，也可减少局部麻醉剂的剂量，特别是进行肥胖病患双侧腹股沟疝气修补时。
8.局部麻醉?麻醉药由外科医师以部分手术技巧注射局部麻醉剂。皮肤切开前之位置在真皮层或皮下，分割过程中在较深的平面。目前有许多安全且有效的麻醉药剂。我们喜欢以50:50比例混合1%（利多卡因）lidocaine和0.5%（布比卡因）bupivacaine使用，添加1/,（肾上腺素）epinephrine。平均45mL的这种混合液通常已经足够进行单侧腹股沟疝气修补，可用以下方式给予：1.耻骨结节2.麻醉剂：50:50比例混合1%lidocaine和0.5%bupivacaine使用，添加1/,epinephrine。注射类型?皮下注射使用25mL的针筒。用5cm长的针头将插入皮下组织，与皮肤平行方向，将约5ml的混合液沿着切口渗入。针头边往前边注射。1.皮肤切口线2.5mL皮下注射?皮内注射皮下平面内的针头慢慢回抽直到针头尖端到达皮内层。在不完全抽出针头的情况下，沿切口缓慢注射约3mL的混合液浸润皮下。1.缓慢皮内注射3mL2.使皮肤隆起?皮下深层透过与针头入口垂直方向(与皮肤表面垂直)2cm距离处，注射10mL的混合液到深部皮下脂肪组织。再一次，在针头移动下注射混合液，以降低注射到血管内的风险。1.10mL注射?腱膜注射切开皮肤和皮下脂肪组织之后，立即透过在切口侧的皮下脂肪处创造的小窗口，在内斜肌筋膜下注射约10mL的麻醉混合液。注射液流入密闭的鼠蹊管，麻醉此一区域的三条主要神经，此时皮下脂肪是切开的。同时也举起外斜筋膜(EOA)离开下方的髂鼠蹊神经，减少切开EOA时可能造成的神经损伤。1.皮肤切口2.10mL筋膜下注射3.皮下脂肪切口?小贴士有时候，必须在耻骨结节处浸润几毫升的混合液体，沿着间接疝气囊的颈部和内侧，以达到完整的局部麻醉。可以在关闭EOA之前，于鼠蹊管和关闭皮肤前，于皮下空间浸润10ml的混合液，而进一步延长局部麻醉(Amid等人，)。1.耻骨结节处浸润2.沿着颈部浸润3.间接疝气囊的内侧浸润
9.腹股沟管/开口?切开EOA从耻骨结节开始切开外斜筋膜(EOA)5–6cm，沿着Langer氏皮肤线往侧边平行延伸，使得以适当曝露耻骨结节和内环。1.切开EOA2.耻骨结节3.打开腹股沟管?分割EOAEOA的下叶从精索游离。之后将上叶从内斜肌和筋膜下方于腹股沟底上方3cm处游离。这两层之间的平面没有血管，可以迅速完成切口且不会有创伤。这几层广泛分布的话有两种好处，一来可以看见髂腹下神经，二来创造足够的空间以插入有宽度的网子。网子必须在腹股沟底层上缘之上方盖住内斜肌至少3cm。1.游离下叶2.游离上叶3.各层广泛分布4.髂腹下神经?游离精索精索为提睪肌纤维所包覆，将其抬高且从腹股沟管底和耻骨分开，离耻骨结节后方约2cm。提睪肌鞘和筋膜组织之间的解剖平面与耻骨相接处没有血管，所以损及精索血管的风险很小。?保留神经当抬高精索，必须小心留意髂腹下神经、外精索血管和精索的生殖神经。这可确保通常并列于外精索血管的生殖神经保存。目前的作者认为，此一方法较一开始所描述之小精索方法，对保存神经是更安全且更容易的(Amid等人，)，小精索方法是将生殖神经和外精索血管以束状型式从精索分开，转给小精索且通过沿着网子与腹股沟韧带缝合线的小沟。髂腹下神经也应保留。1.生殖神经2.髂腹下神经3.外精索血管
10.疝气囊/游离?囊的鉴别一旦打开腹股沟管，必须确认疝气囊和分离。此步骤的困难处与疝气的类型以及慢性病有关。此时，完整检查该区域，以鉴别有无合并疝气，小心保留该区域之解剖。不论疝气型态为何，原则是相同的。腹膜囊藉由病患咳嗽即可简单分辨。之后可以用开启提睪肌纤维(间接疝气)或牵引精索(直接疝气)等方式游离。必须搜寻有无联合疝气。1间接疝气2.病患咳嗽3.提睪肌纤维切口4.游离囊5.疝气囊腹膜层6.精索?斜疝间接疝气囊在提睪肌鞘被纵向打开之后从精索构造分离。之后在囊之颈部后方游离此囊。不必完整移除提睪肌纤维，因为可能伤及神经、小血管和输精管。1.游离囊2.腹膜层3.精索4.输精管?直疝一般在精索被抬高和牵引之后发现直接疝气。原因是腹横筋膜虚弱或者穿孔，而这里原本应该是鼠蹊管后方最强的部分。直接疝气囊容易被分离。此外，必须露出内环以寻找有无合并间接疝气。为了做到此点，提睪肌鞘可以横向(如果很厚的时候)或者在内环处纵向切开。横向切口可能会导致提睪肌失能和/或导致睪丸下降过低，而影响或无法勃起。1.病患咳嗽.2.疝气囊3.寻找有无合并间接疝气4.切口?联合疝气寻找联合疝气：万一有相当多的直接疝气，必须完整曝露此区域以排除任何并存的腔壁内疝气(有空隙的)、下方史比格耳叶疝气或者股疝气。必须从管底的小开口通过后腹股沟空间对股骨环进行常规评估。1.梳狀韧带2.打开腹横筋膜3.寻找股疝气或者史比格耳叶疝气
11.疝气囊/降低?降低任何在疝气囊内的腹内器官必须降回腹部。疝气囊本身必须完整降至前腹膜空间，以避免手术后疼痛。有许多方法处理这些疝气囊：反转、分开、切除或结扎。1.间接疝气2.囊的降低?囊的简单反转在小的和中等的间接疝气，游离的囊简单反转进入前腹膜空间而无须缝合结扎。游离的囊可自动掉回腹部。在众多的直接疝气时，将囊反转且以袋状缝合法维持位置。1.直疝2.斜疝?分开/各种囊分开各种囊：这种阴囊疝气囊可以在它们的中点沿鼠蹊管横向切开，维持囊远部开启，并维持原位以减少术后缺血性睪丸炎的风险。远端在其前缘横向切开，以避免形成术后阴囊水肿。囊之近端以缝合绑扎。1.腹股沟阴囊2.绑扎3.分开4.前缘切口?切除与结扎?切除一旦有完整游离，囊之分割则非必要。需要在囊之起源处绑扎，可能会造成术后疼痛。1.囊的切除?内囊结扎术非必要不可以进行腹膜囊绑扎。当小的或中等的间接疝气囊未绑扎时，并不会增加复发风险。此外，这可以预防机械压力和/或缺血所导致的去神经所引起的次发术后疼痛。
12.网?网为了减少复发风险，网子必须够宽以覆盖腹股沟三角边缘之后组织3-4cm。组织完整并入之后，这样的重叠导致腹腔内压力在更宽的表面得以有一致性，而不是只有网线融合组织之处。这样的重叠也可以弥补未来网子的裂隙(Amid,)。预防复发的另外一个重要步骤，是适当的将网子边缘固定到腹股沟组织。1.腹股沟三角2.网格定位?网格的尺寸使用一张8X16cm的网。?网的构造我们较喜欢单丝聚丙烯网，因为表面纹理促进纤维增生，且它们的单丝结构不会永远存在、也不会隐传感染(Amid,)。对于呈卧姿且处于镇静状态之病患，网子不可以完全放平(没有波折)。它在手术后地将处于有张力状况之下，患者将会出力使劲或恢复站姿。?网的形状1.网子之中间点由外科医生沿着腹股管的中间角落的形状环绕。2.在手术过程中，于网子的侧端制造一个裂隙以分出两个尾巴，上面一个较宽(占三分之二)，下面一个较窄(三分之一)。3.中间角落
13.放置/固定网?标准放置和固定网子的手术时间已经被完善标准化。放置网子1.在耻骨上方；2.之后环绕着索创造一个假体内环；3.头端在内斜筋膜；4.侧边在外斜筋膜(EOA)下方。?耻骨上方?技巧网格放在耻骨上方是重要步骤。网格必须盖住耻骨以避免复发。1.网格盖住耻骨?从内开始将索往上牵引。网子放在腹股沟管后壁，且其周边角落用不可吸收的单丝缝线缝合到耻骨上的筋膜组织，盖住骨骼约1-1.5cm。1.后壁2.放置网格3.缝合到筋膜组织?下方网子的下缘附着到腹股沟韧带，往上到腹股沟环的侧边，使用连续缝合法，最多通过四次。1.内环(IR)?索的周边?目标目标是创造一个假体内环。切开网格创造两个尾巴。两个尾巴交叉产生一个类似正常腹横筋膜悬带的构造。此外，在此区域制造网格的带扣以确保内环区域之无张力修补。?网格的切口于网格的侧端制造一个裂隙以分出两个尾巴，上面一个较宽(占三分之二)，下面一个较窄(三分之一)。网格切口必须到达内环。?新的内环创造一个新的内环：上面较宽的尾巴用一个止血钳抓住，且从精索下方通过头部；这样可以把索放在网子的两个尾巴之间。上面较宽的尾巴通过并放在较窄的尾巴上，用止血钳固定。使用单一不可吸收单丝缝线，将两个尾巴的下缘固定到腹股沟韧带。1.固定到腹股沟韧带?固定?到筋膜1固定到内斜筋膜，头端：当索往下牵引且EOA上叶往上牵引，修补的上缘被两个间断式可吸收缝线缝合到脚鞘处上方的深腹股沟环的内部边缘。1.固定到内斜筋膜?到筋膜2在修补阶段固定将外斜肌上叶往上牵引是重要的，因为可使网状假体达到适当的松弛状态。当牵引被释放，网子微折，并且再一次以确保这样的松弛状态是真正的无张力修补。这样的松弛状态也解决患者在手术期间或术后被要求使劲时、或恢复站姿时的张力问题。同样重要的是，它可以弥补未来网子的裂隙(Amid,)。?在EOA底下在EOA底下，侧边：在索外，网子的尾巴被塞入在EOA侧边底下。在侧边整理剩余的修补处，留至少5cm网子在内环之外。?危险?1伤及股骨神经：此时在内环侧边之后方缝合网格不必要的，因为可能伤及股骨神经。1.股骨神经2.IR?2髂腹下神经异常路径：有时候，髂腹下神经出现异常路径，且变成在网格上缘对面。1.髂腹下神经?3网子的切口：解决方法是在网格制造一个裂隙以便容纳神经。1.髂腹下神经2.撕开?4腹股沟神经的圈补：如果网格的尾巴被固定在内斜肌，腹股沟神经就会被圈补在内环侧边。此一固定对维持网格在定位是不一定要的。?变化如果并发股疝，将网格也缝合到假体韧带，在腹股沟韧带缝线下方1-2cm处，以关闭股骨环。使用同样的技巧以修补个别的股疝。1.股疝
14.实用提示?目标主要目标是避免复发。使用大的网格是重要的，要足以适当固定在定位，且可让新内环的索在无创伤的情况下通过。?网的尺寸使用一片够宽的网格盖住腹股沟三角边缘的组织，重点是超过边缘约3-4cm以避免复发风险。完成合并之后，这样的重叠导致腹腔内压力在更宽的表面得以有一致性，而不是只有网线融合组织之处。更重要的是，这样的重叠也可以弥补未来网格的裂隙(Amid,)。1.腹股沟三角?网的固定适当的固定网格边缘到腹股沟组织是预防复发的另一个重要步骤。在一些移动区域，如腹股沟，有可能使此一假体沿着索而皱折或弯曲。更重要的是，根据我们的实验室和临床研究，在体内，网状假体会因为收缩而使大小减少将近20%。网格从耻股结节、腹股沟韧带、和内环区域等处之移动，会导致腹股沟疝气网状修补失败。?新的内环通过网格的两个尾巴交叉创造一个新的内环，是网状疝气根治手术的另一个重要步骤。通过由边对边缝合网子的两个尾巴，创造一个新的内环，在环侧边导致索外的间接疝气复发。
15.手术结束?再次接近确保索没有狭窄或没有压迫神经之后，在无张力下再度接近上方平面。1.确保索没有狭窄。?关闭EOA使用缓慢吸收式缝合在索前关闭外斜肌(EOA)的裂隙。之后使用间断式缝合再次接近皮下平面。1.缓慢吸收式缝合2.EOA?关闭皮肤使用皮内缝合关闭皮肤。1.皮内缝合
16.手术后不论无张力网状疝气根治手术的方法是用开腹或者腹腔镜途径，术后疼痛都微小，仅需要口服中度的止痛药约1-4天(Amid和Lichtenstein,)。包括Horeyseck(Horeyseck等人，)和Filipi(Filipi等人，)的许多前溯式随机研究显示，开腹式无张力疝气修补和腹腔镜无张力修补术之间在术后疼痛方面没有统计上的显著差异。本文介绍的修补方法的复发比率非常低(小于1%)。诸如感染、血肿、血清肿等并发症仅在约1%案例有发生。与此技术相关之最严重的并发症是慢性神经痛和睪丸萎缩，所有并发症比率约1%。疝气手术后恢复工作的情况依照病患的动作程度和社会经济等因素。一般而言，无张力疝气根治手术(不论途径)后，约在2-14天之间恢复工作，主要依照病患的职业而定(Amid和Lichtenstein,)。
17.结论Lichtenstein氏无张力网疝气修补已经有相当多案例被完整评估，且全球外科医师的接受度已经提高。目前至少70%的英国外科医师使用Lichtenstein氏无张力疝气修补术。这项手术在局部麻醉之下是安全的。这可让病患立即移动。而且，本技术的训练学习期间非常短，和腹腔镜方式正好相反。使用Lichtenstein氏方法这一种外科技术可以安全地应用在所有的腹股沟疝气，不论是直接的或是间接的、复发的或是股疝气。Lichtenstein修补术已经显示有相当好的结果，且与医师的经验无关(Amid和Lichtenstein,)。
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