陈思梦教授
董元强，陈思梦.腹股沟疝修补术中生殖功能损伤对策[J].中国实用外科杂志,,40(7):-.
腹股沟疝修补术中生殖功能
损伤对策
董元强，陈思梦
中国实用外科杂志,,40(7):-
摘要不育、不孕及性功能障碍等生殖功能损伤是腹股沟疝修补术后的一种罕见并发症。男性腹股沟疝与精索解剖关系密切，精索血管损伤可以导致缺血性睾丸炎、睾丸萎缩以及内分泌功能障碍，输精管损伤可以导致梗阻性无精症，均可能引起不育。因此，各类腹股沟疝手术对于精索完整性的保护操作一直是强调的重点。此外，睾丸缺血、输精管损伤或梗阻还可能造成血睾屏障破坏，使机体产生抗精子抗体而导致免疫性不育，这也需要外科医生予以重视。
作者单位：南京医院普外科，江苏南京
通信作者：陈思梦，E-mail：chen_simeng
yeah.net腹股沟疝修补术后生殖功能损伤主要是男性术后不育，且主要与精索损伤有关，虽然发生率较低，但对于有生育要求的个体，后果严重。男性腹股沟疝术后不育的发生率缺乏确切数据，主要原因是成人腹股沟疝病人大多为生育意愿不高的中老年人，即使出现功能损害也不易被发现。此外，生殖功能损伤的临床表现往往比较隐蔽，观察困难，惟一明显的症状是睾丸萎缩或坏死［1］。从生殖门诊统计数据看，因不育而就诊的梗阻性无精症病人中，既往有腹股沟疝手术史的比例可达6.7%，明显高于对应年龄人群的腹股沟疝发病率，腹股沟疝手术被认为是男性不育的重要医源性原因［2］。本文围绕腹股沟疝术中精索保护以及技术进展带来的新问题，对生殖功能保护措施展开详述，期望能为实施腹股沟疝修补手术的外科医生提供参考。1精索血管损伤睾丸的血供主要来源于精索内动脉，也接受输精管动脉和提睾肌动脉的供血，与邻近组织器官的动脉如前列腺动脉和阴囊动脉等之间存在丰富的侧支循环。因此，结扎精索内动脉一般不会引起睾丸萎缩，在腹股沟管离断精索会有约1/3的病人发生睾丸萎缩，但一般不会引起睾丸坏死［3］。考虑到血管变异和侧支血供较少情况，术中仍应避免无谓的动脉结扎和离断，以防未知解剖变异下的睾丸缺血风险。在腹股沟管远端精索动脉之间存在一些吻合分支，因而在高位进行精索分离操作较低位操作的血管创伤风险更小、睾丸萎缩发生率更低［4］。游离精索时还应尽量避免对睾丸进行提拉，防止睾丸侧支血管受到损伤。睾丸血液回流包括精索内静脉、提睾肌静脉、输精管静脉和阴部外静脉等，精索内静脉在精索内成蔓状静脉丛，在内环处合并后上行。如同曲张精索静脉结扎手术，在侧支循环未被完全破坏的情况下结扎精索内静脉并不会造成睾丸淤血［5］。大多数腹股沟疝术后发生缺血性睾丸炎的病人存在精索动脉和静脉的同时阻塞，但Tekatli等［6］认为，蔓状静脉丛损伤致血栓形成继发静脉淤血才是缺血性睾丸炎的主要病理机制，称为“充血性”睾丸炎或许更为准确。文献报道，原发性腹股沟疝术后缺血性睾丸炎的发生率为0.7%，复发疝增加至2.3%，通过保留远端疝囊可使原发疝和复发疝术后缺血性睾丸炎的发生率分别降至0.03%和0.97%［7］。剥离疝囊的过程容易破坏蔓状静脉丛的纤细静脉，诱发血栓形成，甚至破坏侧支循环。因此，限制大疝囊的精索解剖分离已成为预防医源性精索损伤的基本措施之一，对疝囊超过外环口者，尽量采用保留疝囊的近高位离断、远端旷置和近端高位游离后结扎已成为传统手术的标准模式。近年来，部分学者提出，为避免术后发生浆液肿，建议行疝囊全切除。疝外科医师应知晓，对于有生育要求的病人，应在上述两种并发症之间依据自己的操作能力进行充分权衡后，再选择切除或不切除疝囊。Shouldice手术需切除提睾肌做精索骨骼化，这一步骤有潜在精索创伤风险。因此，对于应全力保护生殖功能的中青年病人不推荐采用这一经典术式。缺血性睾丸炎早期表现为阴囊和睾丸疼痛、肿胀、发热和白细胞升高，后期可以发展为睾丸萎缩。大多数缺血性睾丸炎可以完全消退而不遗留永久性损伤，更少有发生睾丸坏死而需要切除。单侧睾丸萎缩并不影响血清睾酮水平、性功能或生殖能力，只有发生非常严重的睾丸萎缩才会导致激素分泌功能的减退或丧失；双侧睾丸萎缩则会进一步影响性征发育和性功能［8］。因此，无论术中发生多么严重的血管损伤，只要没有睾丸明显坏死，均应保留而不是切除。
2输精管损伤腹股沟疝手术造成的输精管损伤是男性梗阻性无精症的常见原因。文献报道，疝修补术后输精管损伤的发生率为0.3%~7.2%［9］。输精管损伤可以是结扎、电刀烧灼或切割造成的直接损伤，也可以是血供受影响继发术后管壁变性狭窄或者是外部瘢痕、补片的压迫。有些损伤可以在术中发现，但继发于外部压迫或血供受损的迟发性梗阻则难以及时发现。输精管损伤的类型包括受压和横断。据统计，约25%的医源性输精管损伤为横断［10］。有研究调查腹股沟疝手术的输精管横断部位发现，56.7%的头端位于内环及以上，这与疝囊游离过程中疝囊颈段游离相对最困难的情况相吻合［11］。因此，高位游离疝囊时须注意防止输精管横断。解剖疝囊时“远离”输精管、紧贴疝囊壁分离是腹股沟疝手术操作的基本原则之一。输精管横断后断端处理不当，有精子溢出，可导致免疫性不育［12］。因此，输精管发生开放性损伤时须予以妥善处理，可行原位吻合，否则必须将输精管断端结扎，留待二期复通手术。输精管细小，吻合有相当的难度，吻合后通畅率与手术技术直接相关，显微手术下分层缝合的效果更好［13］。但术后发现输精管梗阻再行输精管吻合术的难度明显增加，复通成功率也更低［14］。
开放手术中肉眼辨识输精管有困难时，还可以借助手的触觉，输精管特有的“笔芯样”硬韧质地为术中辨识提供了另一种方法。当疝囊与输精管紧密粘连而难以分离时，可以保留部分囊壁于输精管上。疝囊游离至高位后，由于腹膜前间隙内输精管进入疏松包裹状态，高位结扎时的拉扯也不易影响输精管走向，所以疝囊高位游离其实也是疝囊处理过程中保护输精管的一种措施。腹腔镜疝囊高位结扎术中，内环周围腹膜与输精管分离困难多是缘于操作器械长度不够或操作角度不佳，采用腹膜外注射生理盐水的方法易将二者分开，经皮行疝囊结扎时为避免输精管被套扎或牵拉变形成角，建议采用此种方法。与腹股沟管段有精索筋膜和提睾肌的保护不同，盆腔内输精管缺乏保护，故在腹腔镜手术中进行精索腹壁化时，剥离输精管表面腹膜应尽量避免损伤腹膜前筋膜以保留输精管表面的“膜”完整，维持膜屏障保护。精索“去腹膜化”比精索“腹壁化”更可以体现精索保护的精细程度，从生殖功能保护角度考虑，经腹腹膜前疝修补术（TAPP）优于全腹膜外疝修补术（TEP）。
3血睾屏障破坏由于血睾屏障的存在，精子从胚胎发育起即未曾与免疫系统接触，因而精子具有抗原性。一旦与血液系统隔离的精子漏出，则会导致局部炎性反应和系统免疫反应，机体产生针对精子的抗精子抗体（anti-spermantibody，ASA）。ASA在男性不育中的作用和重要性已得到证实，不育男性的ASA检出率为8%~21%，而有生育能力的男性只有0.9%~4.0%［15］。ASA具有干扰精子通过宫颈黏液的渗透、精子和卵子的结合以及顶体反应等的方面影响，并与精子数量少和活力低也存在关联［16］。术中发生输精管离断后如果任其开放，容易产生大量的ASA，即使对侧睾丸和输精管的解剖和生理功能没有异常，一侧输精管损伤导致的生殖能力减退也会很快转变为生殖功能障碍，这也是前文中强调如果不能做输精管一期吻合，必须将断端做结扎处理的依据。这种处理方式其实是术中意外发生后，限于手术能力，对年轻病人生殖功能进行保护的重要补救措施，避免生殖功能遭受进一步损伤。输精管梗阻后，精子可能穿透附睾管和输精管壁，与网状内皮系统接触；睾丸组织缺血缺氧对生精小管内皮细胞和支持细胞基底膜的损伤也可能导致血睾屏障破坏；此外，补片周围炎性细胞浸润可以克服这种免疫抑制的可能性也不容忽视［12］。研究发现，行开放补片疝修补术的病人术后ASA显著升高，但多数仍在正常范围内，仅1例有睾丸缺血并发症的病人明显超过正常范围［12］。有目前相关研究很少，但免疫性不育是生殖功能障碍的全身性问题，所以需要提高认识并期待更多疝手术相关研究。
4补片植入问题应用补片行疝修补术构成了现代腹股沟疝外科手术的主体，但基于目前有限的支持数据，有学者认为补片植入是生育能力的危险因素。Shin等［9］报告了14例应用聚丙烯网片行疝修补术后因梗阻性无精症导致不育的男性病人，手术探查发现补片与闭塞的输精管之间存在致密的纤维粘连，强调了无张力疝修补术影响输精管的风险。笔者分析此文献发现，这些异常病例并不能排除手术操作粗暴这一技术因素。关于无张力疝修补术后睾丸血流变化的研究不少，总体趋势是术后早期影响明显，随后逐渐消失，有研究提出这为补片影响睾丸血供提供了证据，但也有研究认为，血流能够恢复恰恰说明此影响是由术后组织水肿造成，如果是补片造成血流灌注下降，那么影响应该是渐进的、不可恢复的［17］。近期一些基于国家数据库的流行病学研究结果显示，与组织疝修补术相比，应用补片行疝修补术并未显著增加不孕不育的风险［18］。在进一步研究结果公布前，理论上对于有生育要求的腹股沟疝病人，应充分评估补片应用的利与弊，尽量避免应用，如确需要补片修补，可以考虑采用非交联型生物补片，而如果只能选择合成补片时，则应考虑大孔轻量网片，一方面可以降低精索和周围组织对补片的异物炎性反应，另一方面柔顺性优的补片应该可以减轻对精索组织的压迫作用［19］。为了减少精索与补片之间的接触，对于精索可能裸露的情况，保护提睾肌、缝闭精索筋膜和提睾肌开口，恢复精索结构完整是保护腹股沟管内精索的合理选择。Lichtenstein手术的优点在于不破坏内环水平提睾肌纤维对输精管的保护和腹横筋膜的完整性。此外，有研究对Trabucco技术进行改良，将补片放置在腹外斜肌腱膜下，并将精索游离于皮下（类似Halsted手术），这种技术与Lichteinstein手术在生殖功能保护方面的优越性比较有待评估［20］。李绍杰［21］提出的利用生物材料行腹股沟后壁加强重建技术（thetechniqueofabdominalwallreinforcementwithbiologicalmesh，tARB）的初衷是加强腹股沟管后壁。笔者认为，后壁内环重建其实也是对输精管的保护措施之一。扩大的内环如果不做组织缩窄缝合，输精管在内环处的前后转折点则远离内环中心，缩小至正常大小的人造内环一定会在此点上卡压并接触输精管，如果植入的是合成网片，对输精管损伤的潜在风险更大。因此，对于青少年腹股沟疝病人实施Lichtenstein手术时，除了选择轻量大孔网片外，建议加做tARB的核心-内环缩窄，用组织缩紧精索后，输精管转折点将向内环中心靠拢，再用合成补片重建内环，可以避免补片在内环处与输精管的接触甚至卡压。
位于腹横筋膜深面的腹膜前间隙中的输精管是相对裸露的，无论如何放置腹膜前间隙补片，输精管与补片均为直接接触。理论上，轻量补片异物材料含量少，生物相容性更好，可以降低补片异物反应带来的并发症风险。然而，有随机对照临床试验发现，与重量型网片，应用轻量型网片实施疝修补术后精子活力下降的差异无统计学意义［22-23］。从生殖功能保护的角度看，材料选择似乎没有优劣。但笔者对此存疑，认为需进一步的临床研究证明。
总之，男性不育是一种罕见却被低估的腹股沟疝手术并发症，预防的关键是熟悉解剖和手术操作，对于手术指征的掌握以及补片选择同样重要。婴幼儿和儿童疝修补术禁忌应用合成网片，首要考虑的是生殖功能损伤。对于生育功能保护要求强烈的青年腹股沟疝病人，首选Marcy手术，符合条件者可以考虑应用补片修补，且建议选择生物补片或轻量网片，不建议使用重量网片。术式选择须考虑输精管暴露及其与网片接触问题，建议首选Lichtenstein手术，其次是腹腔镜手术，TAPP优于TEP，不建议行网塞手术和开放腹膜前修补术。除了术式选择，手术细节外科医生的经验至关重要。从生殖功能保护角度考虑，对于青年、复发疝病人应由具有丰富经验的医生实施手术，这是最简单、有效的保护措施。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］BouchotO，BranchereauJ，Perrouin-verbeMA.In?uenceofinguinalherniarepaironmalefertility［J］.JViscSurg，，1：s37-s40.
［2］HanH，LiuS，ZhouXG，etal.AetiologyofobstructiveazoospermiainChineseinfertilitypatients［J］.Andrologia，，48(7):-.
［3］HeifetzCJ.Resectionofthespermaticcordinselectedinguinalhernias.Twentyyearsofexperience［J］.ArchSurg，，(1)：36-39.
［4］AlmekatyK，ZahranMH，ZoeirA.Theroleofartery-preservingvaricocelectomyinsubfertilemenwithsevereoligozoospermia:arandomizedcontrolledstudy［J］.Andrology，，7(2):-.
［5］KroeseAC，deLangeNM，CollinsJA.Varicocelesurgery，newevidence［J］.HumReprodUpdate，，19(4):.
［6］TekatliH，SchoutenN，vanDalenT，etal.Mechanism，assessment，andincidenceofmaleinfertilityafteringuinalherniasurgery:areviewofthepreclinicalandclinicalliterature［J］.AmJSurg，，(4):-.
［7］MatthewsRD，NeumayerL.Inguinalherniainthe21stcentury:Anevidence-basedreview［J］.CurrProblSurg，，45(4):-.
［8］WantzGE.Testicularatrophyandchronicresidualneuralgiaasrisksofinguinalhernioplasty［J］.SurgClinNorthAm，，73(3):-.
［9］ShinD，LipshultzLI，GoldsteinM，etal.Herniorrhaphywithpolypropylenemeshcausinginguinalvasalobstruction:Apreventablecauseofobstructiveazoospermia［J］.AnnSurg，，(4):-.
［10］RidgwayPF，ShahJ，DarziAW.Malegenitaltractinjuriesaftercontemporaryinguinalherniarepair［J］.BJUInt，，90(3):-.
［11］MatsudaT，MugurumaK，HiuraY，etal.Seminaltractobstructioncausedbychildhoodinguinalherniorrhaphy:Resultsofmicrosurgicalreanastomosis［J］.JUrol，，(3):-.
［12］IvanaS，NikicaD，AdaS，etal.Antispermantibodiesandtesticularbloodflowafteringuinalherniameshrepair［J］.SurgEndosc，，28(12):-.
［13］郝建伟，石红林，徐豪，等.显微外科分层和全层输精管吻合两种方法的比较［J］．中华显微外科杂志，，40（2）：-．
［14］ChenXF，WangHX，LiuYD.Clinicalfeaturesandtherapeuticstrategiesofobstructiveazoospermiainpatientstreatedbybilateralinguinalherniarepairinchildhood［J］.AsianJAndrol，，16(5):-.
［15］LeeR，GoldsteinM，UlleryBW，etal.Valueofserumantispermantibodiesindiagnosingobstructiveazoospermia［J］.JUrol，，(1):-.
［16］CuiD，HanG，ShangY，etal.Antispermantibodiesininfertilemenandtheireffectonsemenparameters:Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.ClinChimActa，，(1):29-36.
［17］LalP，BansalB，SharmaR，etal.LaparoscopicTEPrepairofinguinalherniadoesnotaltertesticularperfusion［J］.Hernia，，20(3):-.
［18］KohlAP，AndresenK，RosenbergJ.MalefertilityafteringuinalherniaMESHrepair:ANationalregisterstudy［J］.AnnSurg，，(2):-.
［19］RavoB，FalascoG.Puretissueinguinalherniarepairwiththeuseofbiologicalmesh:A10-yearfollowsup［J］.Hernia，，24(1):-.
［20］BruniPG，CavalliM，AiolfiA，etal.Primaryunilateralnot
