案例：
近日，医院外科收治一位妊娠19周合并急性腹痛6小时的患者，入院后考虑“妊娠合并急性化脓性阑尾炎”。入院后急请副院长兼妇产科主任、主任医师李昭荣教授会诊，李教授同意对患者的诊断，建议尽快手术，而且对术后的保胎治疗给出了详细的方案。患者于入院后4小时内完成了开腹阑尾切除术。手术开腹后即见少量脓液溢出，宫底平脐，阑尾表面附有脓苔，周围有脓性渗液，行阑尾切除术。手术顺利，术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合，病理报告急性化脓性阑尾炎。
”妊娠合并急性阑尾炎
急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，发病率为0.05-0.1%。临床特点一是诊断困难误诊率高，有文献报道误诊率高达20%~25%。二是因妊娠导致腹内感染灶极易扩散，病情很快加重，因此妊娠合并急性阑尾炎会对孕妇和胎儿带来了极大的危险。妊娠期阑尾炎在诊治上也有其特殊性，与单纯急性阑尾炎患者相比有很大的不同。
今日，小编特邀此次手术的主刀医师外科主任邓天工，为大家讲讲妊娠合并急性阑尾炎的那些事。
专家介绍
邓天工-外科主任
主任医师
年毕业于西安医学院医疗系（现西安交通大学医学院），本科学历，从事普外科工作三十余年。
医院外科主任;医院任科主任学科带头人。
能够独立完成普外科常见四级手术；在腹腔镜上有较高造诣，能独立用腹腔镜完成普外科各类三四级手术。如：腹腔镜胃肠穿孔修补术、各型阑尾炎腹腔镜胆道镜联合胆总管探查T型管引流术、腹腔镜胆道镜胆总管探查取石一期缝合术、腹腔镜肠粘连松解术、腹腔镜胆道镜联合治疗急性化脓性胆管炎(ACST)以及腹腔镜治疗各型腹股沟疝手术（TAPP和TEP）、保胆取石取息肉手术。腹腔镜胆囊切除手术例数在例以上，未造成胆道损伤。在国家级医学核心期刊发表学术论文9篇。
如何确诊妊娠合并急性阑尾炎呢？
1.临床表现不典型：随着子宫逐渐增大使盲肠和阑尾的位置向外向上向后移位，造成患者腹痛的表现发生了很大的变化，没有了急性阑尾炎转移性腹痛的典型表现，可表现全腹痛、左下腹痛、右侧腰背部痛等症状，不易和宫缩、先兆流产、胎盘早剥及其他外科疾病相鉴别从而造成误诊或漏诊。
2.腹部体症不明显：阑尾的位置发生了变化造成了压痛部位的改变，易和其他部位的疾病相混淆，特别是中晚期妊娠时阑尾可能已被增大的子宫完全覆盖遮蔽，这导致腹部的压痛很轻，甚至完全没有压痛，更没有肌紧张和反跳痛等阑尾炎的典型体征，误导医生产生错误的判断。
3.白细胞升高的诊断意义降低：一般急性阑尾炎的诊断标准中白细胞总数和中性粒细胞比值升高具有重要的诊断价值。但在妊娠以后白细胞总数和中性粒细胞比值均呈现生理性升高，有时达15×/L以上，甚至更高，其中又以中性粒细胞增加为主（妇产科学8版），这样的生理性白细胞升高完全无法和急性阑尾炎的病理性升高相鉴别。
妊娠合并急性阑尾炎可以选择保守治疗吗？
选择保守治疗较为困难，孕妇的有效循环血量比非妊娠妇女平均高出ml左右，所以妊娠以后盆腔和腹部血液循环特别旺盛，同时由于子宫逐渐增大，推挤和限制了网膜的活动，使网膜的包裹和限制功能不能充分发挥。这些因素导致炎症易于扩散，药物治疗效果不佳，或者因症状体征不明显错过了最佳治疗时机，造成保守治疗失败。
妊娠合并急性阑尾炎对孕妇和胎儿有什么
影响？
炎症对孕妇和胎儿的影响：当感染未能控制继续发展时，孕妇可有阑尾坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿、化脓性门静脉炎、脓毒症或脓毒性休克等情况发生进而危及孕妇生命。而当炎症波及到子宫时可刺激子宫收缩，诱发流产或早产，如果引起子宫的持续强直性收缩则会引起胎儿缺氧死亡。
患有妊娠合并急性阑尾炎该选择怎样的
治疗方式呢？
目前外科和妇产科普遍认为妊娠期阑尾炎一般一经确诊即应选择手术而不主张保守治疗，尤其在妊娠中晚期患者应在积极抗感染治疗的同时立即手术，在妊娠晚期需同时行剖宫产手术（妇产科学8版）。对于可疑妊娠期急性阑尾炎患者建议扩大手术探查指征，防止漏诊、误诊而延误治疗。对于手术方式的选择有不同看法，目前有不少文献论述在早中孕患者可考虑采用腹腔镜切除阑尾，认为手术安全，孕妇恢复快、对胎儿影响小。但也有观点认为腹腔镜手术时全麻药物会通过胎盘对胎儿产生影响，而且腔镜手术时孕妇的CO2气腹会造成CO2通过胎盘进入胎儿体内造成胎儿酸中毒导致死胎和流产，因此并不建议使用腹腔镜切除阑尾。普外科腹腔镜手术指南认为对妊娠妇女是否采用腹腔镜阑尾切除还有待临床研究，但6个月以上妊娠妇女不要轻易选择腹腔镜手术。
总之妊娠合并急性阑尾炎如不及时手术会引起严重后果，但手术治疗也有因对子宫的刺激诱发流产或早产的风险，所以不论对医生还是患者这都是两难的选择。在碰到这类病人时医生要仔细检查全面评估病人情况，与患者详细沟通并选择正确的治疗方法，希望求得最好的治疗效果。
编辑：林子
美编：李海燕
