腹股沟疝并非简单的由腹股沟筋膜缺陷引起，而是全身代谢性疾病和结缔组织疾病的局部表现、遗传的结果，还有其他原因造成的疝，因此目前疝被称为疝病，并已有疝病学(herniology)的命名。有研究观察到疝病患者胶原蛋白超微结构的差异，弹性纤维的减少、缺失和碎裂，Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白合成(以及mRNAs)的异常，胶原蛋白纤维的合成减少，形成了有缺陷的结缔组织。在对体型正常的年轻男性腹股沟疝患者的新鲜尸体解剖病例对照研究中发现总胶原蛋白含量和Ⅰ型胶原蛋白的含量均有下降。同时弹力蛋白水解酶水平的上升已在吸烟人群中得到证实，在吸烟的腹股沟疝患者中弹力蛋白分解酶的水平相对增高。腹主动脉瘤患者中腹股沟疝发病率为41%，在择期对主动脉瘤或堵塞性主动脉疾病行主动脉重建手术后，术后1年随访，切口疝发病率在动脉瘤患者为31%，在主动脉阻塞性疾病患者为12%，腹股沟疝发病率在动脉瘤患者为19%，这个结果支持生化异常改变的观点。
虽然有大量的证据认为遗传因素在腹股沟疝发病中起作用，但具体的遗传模式仍然存在争议。一项中国山东省的研究(包括患有先天性腹股沟斜疝的个家庭)显示遗传模式为常染色体显性遗传伴不完全外显以及性别影响。该项研究中发现有父系优先的遗传基因，提示在腹股沟疝病因中基因组印迹起作用。
腹股沟斜疝发生于未闭锁的鞘状突，胚胎期的腹膜随睾丸下降至阴囊形成的突起。正常情况下，出生后鞘突除包裹覆盖睾丸部分外自行闭锁。如闭锁失败则形成先天性腹股沟斜疝。某些疾病引起的疝，如肝腹水、心衰，还有较少见的腹部或腹膜癌肿可能表现为新发的腹股沟疝或脐疝，腹壁疝的发展可能是失代偿性心脏病或肝病的罕见或初始的体征。以下疾病手术后亦易发生腹股沟疝，如阑尾切除术后、前列腺手术后、创伤及盆骨骨折导致的疝。另外用力与腹股沟疝有关，研究表明，长期重体力劳动和肌肉劳损与腹股沟疝形成有相关性，但并非因果关系[2]。
总之，就现在而言，基因因素、组织结构因素、环境因素(吸烟与重体力劳动)对每一个病例的相对重要性还不能很好的解释。因此，做好疾病的基础研究和流行病学工作是提升我国在疝病领域国际地位的关键一环，而这一点我们国家还是相对落后的。
二、腹壁疝治疗的新进展(一)腹股沟疝治疗概念的新进展和基本原则
1．手术的必要性：目前还没有精确的统计学资料支持是否所有腹股沟疝的患者都需要接受手术治疗，明显的症状和潜在的嵌顿风险是选择择期手术的理由。择期手术和"严密的观察等待(watchfulwaiting)"仍然是欧洲疝指南所推荐的，择期手术被认为是预防疝嵌顿和减少死亡率的有效方法。同时也要考虑根据腹股沟疝的分型来确定是否选择择期手术[3,4]。2．标准化的手术还是个体化选择手术？统计数据和指南都建议采用补片进行腹股沟疝修补。但同时应该考虑以下的因素，如年龄、性别、家族史和其他一些危险因素，以及一些社会因素。因此，经典的Bassini手术和Shouldice手术仍是很有效的组织修补方法，当然无张力修补手术已成为主流手术方式。所以施行何种疝修补手术不应由外科医生的喜好和规定的标准手术方式来决定，而是应该结合患者的自身状况和疝的分型来决定，依据每位患者的个人危险因素和疝的解剖情况选择手术方式，因此现在开始强调疝外科医生的专科性。3．覆盖整个肌耻骨孔的腹膜前修补手术是当前腹股沟疝修补的理念，它涵盖了开放和腔镜手术，它的适应证和优点有：(1)腹股沟复合疝，如同时存在的股疝、直疝、斜疝等，经腹膜前间隙可发现潜在的缺损。(2)巨大的腹股沟疝，无论是单侧或双侧，其内容物有时很难被回纳，从后方将内容物拉回要比从前方推入更为简单和安全。(3)有些情况，如结缔组织相关性疾病患者的腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损。(4)经正中切口的腹股沟疝修补，如Stoppa手术可完全避开前次的手术瘢痕区域；避免损伤精索血管和输精管；同时会有很好的手术视野。4．腹腔镜腹股沟疝修补的优缺点：越来越多的文献对腔镜腹股沟疝修补手术持肯定意见，虽然腔镜手术存在以下一些缺点如学习曲线更长、解剖结构的辨认与开放完全不同、需要在全麻下施行、手术时间更长等，但其优点除了术后疼痛更轻、伤口并发症更轻、恢复正常活动更快、慢性疼痛更少以外，更重要的是患者的个体利益可扩展为社会因素的层面，因为这些患者能够更快地恢复正常的生活和工作。一名训练有素的腔镜外科医生治疗疝的效果与开放手术相比是一样的[4,5]。(二)腹壁切口疝治疗原则的进展
手术适应证和选择性手术的禁忌证：切口疝不仅是缺损，现在被认为是腹壁功能的丧失，并产生不适和疼痛，通常会产生渐进性的肠梗阻，并会反复发作，这些症状需要进行手术干预。极度的肥胖是手术禁忌证之一；心肺功能失代偿和严重的糖尿病会导致手术异常困难，并会大大增加手术风险，更易发生术后严重并发症甚至威胁生命；存在感染尤其是深部感染的切口疝也被视为手术的相对禁忌证。开放修补的原则：(1)即使是缝合了腹壁缺损，复发率仍然可达43%～%。(2)应用补片修补材料的桥接修补手术达到了较好的效果，但复发率仍然较高。应强调重建腹壁的正常结构，再应用补片修补，如组织结构分离技术。(3)合成材料被认为是首选，但如存在感染的情况，选择生物材料是最佳方案，但远期疗效仍不理想。单股的不可吸收缝线和延迟吸收缝线是固定补片最好的选择。(4)尽可能地减少产生腹腔高压的因素，如术前减重、腹壁组织松解以及低张力的修补。(5)关于减容：被动减容是必须的，但使用补片时就应该非常慎重，生物材料是适当的选择。主动减容目前仍存在较大争议，有学者认为临时关腹后的择期再修补是可以考虑的方法。(6)必须注意防止术后肠功能恢复缓慢或肠麻痹导致的腹胀，术中要尽量减少术者过多接触内脏。(7)术前认真处理肺部疾病，以避免术后过度的咳嗽导致的瞬间腹腔高压。(8)术前全身应用抗生素是必要的，可使术后的感染率明显下降。(9)修补材料的选择：现有的合成补片的抗张强度是足够的，但在桥接手术中应用超轻量补片有补片断裂的报道；补片的选择取决于外科医生的经验；生物材料在污染和可能污染的情况下优于合成材料。腔镜切口疝修补手术(laparoscopicincisionalandventralherniarepair，LIVH)已被证明是腹壁切口疝患者安全、有效及合理的选择，个别前瞻性的研究显示LIVH具有更低的复发率，虽然大多数文章表明其效果有待进一步证实，但至少LIVH的复发率不会高于开放手术。而LIVH的补片感染率明显低于开放手术。住院天数的减少是不争的事实，而且患者术后返回工作岗位的时间明显缩短，生活质量在早期明显高于开放手术。LIVH很可能将成为腹壁切口疝手术的首选。最新的观点认为：(1)术前的评估：腹腔内手术史是评估是否能采用LIVH的主要因素。要考虑人工气腹对术中心肺功能的影响。肥胖的患者似乎更应接受LIVH。要考虑中转开腹的问题，如腹腔内状况复杂、脏器损伤、腹壁组织移位造成腹壁功能的缺失等。(2)外科急腹症是LIVH的禁忌证，如来源于腹腔内的感染是LIVH的相对禁忌证。(3)需要在一些手术后(如胆囊切除术、胃折叠术)同时进行LIVH时必须慎重，要考虑应用生物修补材料。(4)手术需要全身麻醉，切口疝不大时也要选择该麻醉方法，以期达到满意的腹壁松弛程度。(5)材料的选择：必须选择不会造成严重粘连的材料。(6)尽可能关闭腹壁的筋膜缺损，如采用直接缝合关闭或组织结构分离技术。(7)补片的大小：要求超过各个方向的测量值5cm，也有外科医生认为应该超过缺损边缘8cm。(8)当术中损伤肠道造成污染：可采用轻量型大网孔补片或生物补片。如污染严重可再选择时机进行修补[6,7]。三、关于疝外科的规范化问题手术的规范化是我国疝和腹壁外科发展面临的一个重要问题，诊疗指南和质量控制标准尤为重要。年和年我国出台并修改升级了《成人腹股沟疝诊疗指南》[4]和《腹壁切口疝诊疗指南》[7]。年还出台了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[5]。另外，年12月《成人腹股沟疝、股疝、腹壁切口疝诊断和治疗质量控制标准》获得认证通过。主要内容有：诊断和治疗的标准和建议；诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；治疗期间是否给患者带来不必要的心理或生理的痛苦、损害，以及感染等严重并发症；医疗技术使用的合理程度、医疗资源的利用效率及经济效益；患者生存质量的测量；满意度(医疗服务与生活服务)；最终产生的医疗效果。因此，要规范诊断和治疗流程，帮助临床医师正确认识疾病、规范治疗、评估疗效，提高全国各级医疗机构对该疾病的治疗质量。这对于改善患者的生活质量，全面提高医疗质量，保证医疗安全具有积极的意义。此外，还要搭建更为广泛的疾病宣教平台，促进患者了解疾病知识，及早获得正规治疗，提高医疗安全。
四、关于疝病患者的登记注册项目由于我们国家疝病患者登记注册制度还没有建立，无长期大样本的多中心数据，而疝病患者登记注册制可以弥补这一缺陷，同时可以实现多中心的临床资料共享，为疝病的科研提供坚实的基础。最近我国已经着手开展疝病患者的登记注册制度，完善随访数据。同时更多的疝中心应该将大样本、前瞻性的数据整理发表出来，相互交流经验，为制定疝外科诊治指南提供循证医学证据。
大数据的积累是我国目前疝外科领域存在着的一个重要缺陷，它阻碍着我国疝外科的发展，今后应该认真做好这项工作。
五、疝修补材料的选择和并发症问题补片修补术后的并发症已经引起了外科医生的重视，现代疝外科的观点认为，补片植入体内后，与宿主的机体发生了一系列的免疫反应，这将导致补片物理和化学性质的改变。较厚瘢痕层的形成可能导致腹壁顺应性下降以及补片性能的改变，从而导致患者术后慢性疼痛及复发率的增加。一项Meta分析表明，轻量型网片和标准型网片的使用，在术后血清肿、感染及睾丸萎缩等并发症的发病率方面差异无统计学意义，而轻量型网片术后慢性疼痛和异物感的发病率明显低于标准型网片。在复发疝的二次手术中，补片的皱缩和移位经常被发现是疝复发的主要原因。所有的合成补片均有感染可能，虽然切开引流以及抗菌药物的应用使得感染得到控制，但通常还是必须将补片取出才能完全清除感染灶。最近，可吸收生物补片的诞生为解决补片感染的问题提供了新的思路，由于担心生物补片吸收后，腹壁膨出再次出现，一般在感染的情况下才选择应用。创面有大量脓液时，细菌和炎性细胞的胶原酶可以降解这些产品，不建议应用生物补片[8]。综合目前我国疝外科的发展，在手术技术方面，国内已经普及了腹股沟疝补片修补术，同时众多的医疗单位已经开展了腹腔镜下腹壁疝的修补术，甚至完成了不少例数的机器人手术。部分疝中心无论科研还是手术都已经达到了国际先进水平。但由于我们国家地区发展不平衡，广大基层医疗单位仍然存在诊疗和手术不规范的现象。制定更加科学合理的疝外科诊治指南和疝外科的质量控制标准显得刻不容缓。此外，在疝补片材料方面的研究推动着疝外科的发展，医学材料学是一门医学和材料学的交叉学科，需要外科医生和材料科学家共同合作完成。完善以上薄弱环节，我国疝病学科将走向一个新的高度。参考文献（略）
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