本文原载于《国际外科学杂志》年第10期
经过20多年的发展，腹腔镜手术已经成为公认的腹股沟疝的有效治疗方式之一，由于其具有手术后疼痛轻、恢复快等优点，深受医患双方欢迎，应用日趋广泛。但也应当注意到，腹腔镜腹股沟疝修补术后依然存在着一定的复发率。明确其发生原因并制订相应对策对于进一步提高腹腔镜腹股沟疝修补术的应用价值具有重要意义。
目前临床工作中常用的成人腹腔镜腹股沟疝修补手术包括经腹腹膜前腹股沟疝修补术(Transab—dominalprepefitonealprosthetic，TAPP)、完全腹膜外疝修补术(Totallyextraperitonealherniarepair，TEP)和腹腔内置片修补术(Intraperitonealonlaymesh，IPOM)等3种术式，其中腹腔内置片修补手术的常规应用尚未达成共识，本文主要针对前2种手术方式进行探讨。
1腹腔镜腹股沟疝修补术的复发率早期的文献报道腹腔镜腹股沟疝修补术后的复发率为0～5％，多数复发发生在术后1年内，这一结果和开放的腹膜前疝修补手术的相当oI-2]。但年发表的一个多中心随机对照研究却发现腹腔镜疝修补手术后2年的复发率高达10．1％，显著高于开放的无张力疝修补手术4．9％的复发率，作者因此得出了无张力疝修补开放手术优于腹腔镜手术的结论。但文中的数据同时也表明，由有经验的外科医师施行的腹腔镜疝修补手术，初发疝的术后复发率和开放手术相当(5．1％VS4．1％)，复发疝的复发率则明显低于开放手术(3．6％伪12．7％)，因此前述过高的复发率可能更应当归结为手术医师的专业水平，而不应认为是腹腔镜疝修补术本身的缺陷。年发表的一项荟萃分析研究，汇集了—年间发表的27个RCT研究、共包括例单侧初发的腹股沟疝患者，结果表明和开放手术相比，腹腔镜疝修补手术的复发风险增加，相对危险度为2．06，进一步的弧组分析显示这种风险增高主要米自TEP手术，和开放手术相比、复发的相对危险度为3．72，而TAPP则仅为1．14，没有显著性差异
4l。但随后的一项荟萃分析结果比较了2种术式的复发率分别为3，1％(TAPP)和2．4％(TEP)，没有显著性差异。此后，在近期发表的一些较大样本的研究中，腹腔镜疝修补手术的复发率均在1％以内。这些结果显示，随着腹腔镜疝修补手术技术的不断成熟和应用的日趋广泛，其复发率也呈现出下降趋势，腹腔镜手术确实是一种可靠的成人腹股沟疝治疗方法。
2腹腔镜疝修补手术复发的原因和对策腹股沟疝的腹膜前修补手术在理论上堪称完美，只要选择合适的修补材料并采取规范的手术操作，复发的可能性很小。作为腹膜前修补手术的一类，腹腔镜腹股沟疝修补术在腹腔镜直视下在腹膜前间隙进行准确细致的分离，能够为补片的放置提供足够的空间并保证补片放置到位。因此，理论上腹腔镜疝修补手术较之开放的腹股沟疝腹膜前修补手术更具优势。如前文所述其极低的术后复发率也证实了这一点。但另一方面，腹腔镜疝修补手术后仍然有少数复发的病例，这就要求外科医师去明确复发的原因并采取相应对策以便尽量避免之。
年，Lowham等在对腹腔镜疝修补术后复发病例的分析表明，不彻底的腹膜前间隙的分离是疝复发的最主要原因，其次则是选择的补片尺寸偏小，这些因素都将导致补片不能完全覆盖腹壁缺损区域，再加上补片移位、皱缩等原因，就可能导致疝复发。这一观点也得到新近发表文献的支持。因此，从医方来说，手术后复发的原因不外乎手术技术的缺陷或者是应用了不恰当的修补材料。为了进一步降低手术后复发率，应当针对性的从以下几方面人手，采取规范的手术操作、选择合适的补片。
2．1确保足够的腹膜前间隙分离范围
腹膜前修补的关键作用机制在于放置合适大小和材质的补片后，通过自体组织长人，修补材料和腹壁融为一体，从而实现腹壁缺损区域的永久性加强。而要实现这一目标，腹膜前间隙充分的分离是最为基本和关键的步骤。无论采取哪种手术方式，都要在腹膜前间隙内充分分离，内至耻骨联合，外至腰大肌和髂前上棘，上方不少于联合腱上3CIll，下方至耻骨梳韧带并将精索腹壁化，清晰显露Cooper韧带、耻骨结节、联合腱等结构。这样形成的空间才能够确保足够尺寸的补片得以展平、覆盖整个耻骨肌孔并在各个方向上都能超越腹壁缺损区域足够的距离。否则就容易导致补片移位或者卷曲并最终导致疝的复发。
2．2选择合适的修补材料
合适的修补材料包括补片的尺寸和材质等方面。补片对腹壁缺损区域的完全覆盖是保证修补效果的重要因素，理论上，补片应当在各个方向上超越腹壁缺损区域的边缘至少3em才能起到有效的修补作用，一些研究也表明，采用卡b片的腹腔镜疝修补手术将导致很高的复发率。学术界已经公认即使是一个小的腹股沟疝，也应当采用较大的补片，一般来说其尺寸以10till×15Cln为宜，而当缺损较大时，还可以采用更大的补片。这也要求外科医师在手术时应当致力于在腹膜前间隙解剖出足够大小的空问，以便能够容纳较大尺寸的补片，而不应当为了迁就一个较小的空间去随意修剪、过度缩小补片尺寸。在腹膜前间隙内植入补片后，自体组织逐渐长入并最终的补片融为一体、将补片固定，从而实现对腹股沟区域缺损的修补。而如果在自体组织长入之前，补片移位或者经过缺损区域凸出，就有可能导致日后疝复发。
补片的移位并不罕见，不仪可能增加疝复发率，还可能导致其他一些严重并发症如膀胱、肠管损伤等。补片植入后即承受来自腹腔的压力，一方面腹腔压力将补片压迫在缺损周围的腹壁组织，由于补片和腹膜前组织间的静摩擦系数，这样就产生了一定的摩擦力，将补片固定；另一方面，对于覆盖腹壁缺损处的补片来说，腹腔压力的作用是迫使其向缺损处移位、凸出，这个压力和阻止补片移动的摩擦力之间的差值就成为决定补片移位与否的关键因素之一。由此可见，补片越大，覆盖缺损周边的面积就越大，由此产生的摩擦力就越大，补片就不容易移位；而缺损越大，作用在补片上使其外凸的压力也就越大。因此，在缺损较大(大于3cm)时选择足够大小的补片对于防止补片移位、减少复发非常重要。
另一方面，补片的弯曲刚度也是一个重要的生物力学参数。近年来，于对手术后生活质量以及异物感、疼痛等补片相关的并发症的重庆治白癜风最好的医院白癜风痒是不是快好啦
