腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR）开展至今已有20多年的历史，各方面都在不断的完善和改进。
LIHR开展初期有多种术式报道，经过20年的进展，有些术式如内环口成型术、网栓充填术等已被淘汰，目前临床上应用于成人的有3种术式：经腹腹膜前修补术（TAPP）、全腹膜外修补术（TEP）和腹腔内修补术（IPOM）。
IPOM是否可以常规用于腹股沟疝的治疗一直是争论焦点。IPOM是腹腔内修补，开展早期因操作简单，应用较为广泛，随着时间的延长，其慢性疼痛和远期复发的发生率高等劣势逐渐表现出来，临床应用受到较大的争议。
IEHS通过“IPOM”、“intraperitonealonlayMesh”、“inguinalhernia”AND“intraperitoneal”AND“onlay”AND“mesh”等关键词检索到21篇相关文献，包括4篇RCT（1B），1篇多中心非随机对照试验（1B）和16篇大宗病例报道。
其中，2篇RCT显示IPOM复发率低，分别为0和3.0%，但随访时间都12个月；另2篇RCT显示，当随访时间延长至32个月和41个月时，IPOM的复发率可高达11.1%和43.0%；1篇多中心非随机对照试验显示，随访23个月时IPOM的慢性疼痛率最高；在16篇大宗病例报道中，有10篇显示IPOM的手术时间短，复发率在可接受范围，但随访时间均不足12个月，而4篇随访时间较长的研究中其复发率都较高。
IEHS综合文献后指出了IPOM的缺陷：补片易移位、疝囊未剥离、需要固定，这些因素与慢性疼痛和远期复发密切相关。因此，不推荐IPOM作为腹股沟疝的主流术式。具体评价如下。
1B级证据：随着随访时间延长，IPOM复发率增高；4级证据：IPOM需要更多的固定；5级证据：不剥离疝囊，可能导致更高的复发率。B级建议：目前，不推荐IPOM作为腹股沟疝的主流术式，需要更长的随访时间来评价IPOM真正的远期复发率。
TAPP和TEP之间如何选择是另一个争论较多的问题。二者均为腹膜前修补，都是LIHR的主流术式。IEHS通过“inguinalhernia”、“laparoscopy”、“TAPP”、“TEP”等关键词，检索到相关文献，从疗效、麻醉和学习曲线三方面对TAPP和TEP进行评价。
疗效方面，检索到2篇EBMⅢ以上的文献，以及大量对照试验和大宗病例报道（EBMⅢ、Ⅳ、Ⅴ）。
年Schrenk等首次对TAPP和TEP进行了对比研究，这是迄今为止惟一的一项RCT（EBMⅡ），结果显示，TAPP比TEP术后疼痛轻、住院时间短。
年Cochrane数据库公布了TAPP和TEP的荟萃分析（EBMⅠ）结果：TAPP内脏损伤、戳孔疝发生率高于TEP，但两者在手术时间、住院天数、血清肿发生率、复发率和恢复正常活动时间等方面差异无统计学意义。
其他的一些对照研究和大宗病例报道显示：TAPP和TEP的严重并发症发生率均较低，但TAPP内脏损伤、补片感染和戳孔疝的发生率可能更高，TEP损伤血管和中转可能更多见。IEHS按照2个时间段（—年和—年）将上述对照研究和大宗病例报道分为2组，前组包含例TAPP和例TEP，复发率分别为1.3%和0.6%，并发症发生率分别为6.36%和7.6%；后组包含例TAPP和例TEP，复发率分别为0.77%和0.54%，并发症发生率分别为5.2%和5.4%。
从前9年看，TAPP的复发率明显高于TEP，而并发症发生率略低于TEP，这可能与LIHR开展初期大多采用TAPP及TEP学习曲线略长等因素有关。后10年两者的复发率及并发症发生率基本一致。纵观这19年的变化，LIHR的例数逐步上升，复发率和并发症发生率逐步下降，TAPP和TEP的复发率分别下降了0.56%和0.06%，并发症发生率分别下降了1.16%和2.20%。
麻醉方面，争议最多的是LIHR能否应用区域性麻醉。有6篇（EBMⅣ、Ⅴ）关于区域性麻醉的研究，含例蛛网膜下腔麻醉和82例硬膜外麻醉，治疗术式均为TEP。结果显示，TEP采用区域性麻醉是安全可行的，适用于全麻禁忌证的病人。由于区域性麻醉下行TAPP的报道很少，因此，无法得出与TEP相同的结论。
事实上，TEP术中腹膜前间隙CO2吸收率比TAPP更高，更易引起PCO2和PETCO2升高，出现高碳酸血症、酸中毒等病理生理改变。
无论TAPP还是TEP，全麻时都可以通过呼吸机辅助排出过多的CO2，使各项病理生理指标迅速恢复正常；但区域性麻醉时，病人是否能够通过自主呼吸达到同样的效果还有待于进一步的论证。
关于学习曲线，论证强度高的文献不多，McCormack等报道（EBMⅣ），LIHR经验不足的医生（20例）行TAPP和TEP的手术时间分别为70min和95min，经验丰富的医生（30~例）行TAPP和TEP的手术时间分别为40min和55min。
可见，TAPP和TEP都有一定的学习曲线，TAPP可能稍短于TEP，但没有得到高论证强度文献（EBMⅠ）的支持。
综合上述三方面的分析，IEHS对TAPP和TEP的评价如下。
2A级证据：TAPP和TEP的严重并发症发生率都很低；3级证据：TAPP和TEP总并发症发生率没有差异，TAPP和TEP都有一定的学习曲线，TAPP的手术时间更短；4级证据：TEP更适合区域性麻醉。B级建议：TAPP和TEP二者均可选择，没有证据显示孰优孰劣，具全麻禁忌证时可选择区域性麻醉行TEP。
作者：李健文教授，上海交通大医院普外科微创外科临床医学中心
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