疝修补术是一种常见手术，大多数医生认为这是一种小手术，应该留给那些初级医生和急于练习手术技巧的新手操作。只有少数致力于此的专家才把这种手术引向了一种更好的境地。其中之一就是意大利Padua的EdoardoBassini。在Bassini原创的手术技巧之前，腹壁上最常见的缺损——腹股沟疝的治疗方法是由Czerny建立的。其手术方式包括通过腹股沟管外环口内翻和结扎疝囊，然后围绕精索关闭外环。手术后要绑上疝气带，由于只有很薄的一层瘢痕来防止疝复发，因此几乎一半的病人术后复发。
Bassini在意大利Pavia接受外科训练，这里也是他的出生地，因为有着杰出的欧洲临床机构而著名。年，他决心建立一种再也不需要绑疝气带的方法，彻底治愈腹股沟疝。他利用尸体解剖研究腹股沟的复杂结构，最后成功地重建了腹股沟管后壁，为了防止复发，还恢复腹股沟管的长度和倾斜性。年底，他开始施行了一批手术。利用氯仿麻醉，严格的消毒和仔细的止血，切开皮肤，分离皮下的腹外斜肌腱膜，在腹股沟管外环口的上方开始操作。切除精索上的脂肪以及提睾肌，分开腹内斜肌、腹横肌以及腹横筋膜，进入腹膜前间隙。将斜疝疝囊颈与腹膜外脂肪分离开，在髂窝处高位结扎，使之与腹膜齐平。若是女性病人，则切除圆韧带，关闭内环口。直疝囊则内翻后重叠缝合，双侧疝则行双侧修补。腹股沟管底部则采用缝合腹横筋膜，腹横肌以及腹内斜肌予以重建。用Lember丝线间断缝合6-8针，边距距切缘2-3cm。每一边进针出针两次，因此有一个基地很宽的对合以及重叠缝合。在下方附着于髂耻束以及腹股沟韧带。修补从内侧开始，包括修补腹直肌及腹直肌鞘外侧缘，然后将联合腱向下缝合于耻骨膜和腹股沟韧带上。为达到最好的倾斜度，修补会超过收紧的腹股沟管内环口1cm。在关闭腹外斜肌腱膜和精索前的皮肤之前，减轻麻醉，诱导病人呕吐，以检测修补的可靠性。总共有例病人接受手术，年龄1-69岁，无死亡病例。研究中排除11例绞窄疝以及4例失访者，随访率为98%，最长为4.5年。右侧腹股沟斜疝病人中男性占多数。切口感染率5%。7例（2.7%）复发。住院时间缩短为11d。这些从未见报道的数据发表在德国文献上。
在同一期刊上，Billroth报道了他们的病例。手术病死率6%，存活的病人中复发率33%。Bassini的研究结果激起了世界范围内的强烈兴趣。很多外科医生有意学习他的技术，蜂拥而至Padua。不幸的是，由于古老的意大利语很难懂，Bassini对某些关键细节的描述又较粗略，导致一些步骤被忽略。在北美，提睾肌就没有被切除。Halsted最初也分离腹横肌筋膜腹股沟管底部，但在一些病例中腹膜前分离时导致了髂静脉血栓形成和膀胱瘘，使他和其他一些人放弃了分离腹横筋膜。后来他采取切除大部分蔓状静脉丛收紧腹股沟管内环口,但是出现了很多阴囊积液（25%）和睾丸梗死（10%）的病例。尽管他限制病人卧床21d，复发率仍然很高。出现这些并发症的原因是当腹外斜肌腱膜缝合成四层以加强腹股沟管口时，精索的位置就被转到了皮下层。
为了降低并发症发生率及复发率，一些改良手术被迅速引入。既然不再进入腹膜前间隙，斜疝疝囊就在腹股沟管内环口结扎。直接缝合修复各层，不需要切开和重叠。缝合的层面减少。Bull在精索上方缝合腹内斜肌腱膜。Wolfer切开腹直肌鞘，成为第一个运用松弛切口减张修补的人。Phelps采用银制线圈支撑腹股沟。Andrews采用重叠的腹外斜肌腱膜瓣封闭精索。Brenner采用提睾肌加强修补，还有的人采用腹直肌。Lotheissen将联合腱固定在Cooper韧带上。妇科医生Kelly在行盆腔手术时于腹腔内用一个玻璃球充填股疝。在保护精索的呼声下，Ferguson将腹横肌和腹内斜肌置于精索下方，与腹股沟韧带固定。Goepel作了一个银丝网片来支撑腹股沟。McArthur用带蒂的一条腹外斜肌腱膜来完成修补，还有人使用阔筋膜。Berger则使用腹直肌瓣来修补。
然而这些创新方法所应用的病例数很少，缺乏随访资料，没有比较数据，导致人们对其价值的质疑。不过，这些术式还是引起了人们对Bassini修补术意义的质疑。Russell是一名儿外科医生，他用其囊型理论提供了一种更简单的术式。他的理论基础是所有疝的病因都是先天性的腹膜突出，否定了后天发育不良和病理性成因。他主张在病人年轻的时候就切除腹膜囊，并紧缩腹股沟管环。尽管来自于Harrison和Keith的批评很多，但是他的这种理论直到20世纪末还很流行。直到利用Shouldice修补法获得非常好的效果，Ryan复兴了Bassini技术之后，这种理论才开始瓦解。在20世纪70年代，大量的事实证明疝的病因是系统性疾病。大师的理论得到有力支持！有趣的是Shouldice修补法是在局部麻醉下完成的，而在最早局麻下行疝修补术的是在年由Halsted和他的学生Cushing完成的，Halsted是可卡因成瘾者。这个进步促进病人早期下床活动，缩短住院时间。
Cheatle发明了利用正中切口后入路腹膜外修补术来行单侧或双侧腹股沟疝修补术。McEvedy建立了腹直肌旁入路，后来这种入路被Nyhus推广。在第二次世界大战时期，Acquaviva和Bourret设计了第一个尼龙制成的网片植入物。不幸的是，这种网片易碎。Usher等发明了聚乙烯网片，动物试验证明这种网片组织相容性很好。最初，网片被用来加强缝合修补，这些作者不久后发现，网片覆盖缺损边缘应该足够宽。他们的做法也预示着Lichtenstein等的无张力疝修补术会取代Shouldice修补术成为20世纪末的疝修补金标准。Usher选择将精索置于腹壁下，而不是在网片上作孔来容纳其通过。这样不会影响网片的强度，同时精索也不会受到挤压。年，Usher采用聚丙烯网片取代聚乙烯网片，因为前者能经受高温消毒。他的很多开创性贡献为Rives等、Stoppa等和Wantz这些后来者成功应用网片行腹膜外疝修补术铺平了道路。Usher最后的贡献是利用聚丙烯网片的双层镶边来加强筋膜和腱膜的切缘。这样就可以消除缝合针孔，闭合大的疝缺损。这也为Gilbert等提供了一个创意，后者发明了普理灵疝修补系统——PHS。这种系统使腹膜外前入路或后入路疝修补术均能获益，而且还可以保护其内容物不受损伤。由此也促进了Ger发明腹腔镜疝修补术。这种技术目前已经很流行，与开放手术竞争激烈。腹腔内疝修补也促进了生物和合成材料补片的发展。
年,Chevrel在法国组织了一个疝学小组，组建成GREPA来研究腹壁结构。这个组织后来发展为欧洲疝学会。年欧洲疝学会和美国疝学会一起创办了《Hernia》杂志。同一年，Chevrel和Rath开始倡导使用纤维胶来粘合补片，避免了缝线、固定钉可能引发的慢性疼痛。Nilsson等报道了瑞典国家疝登记处的建立。从年开始，他们就遵循并审核全国范围内所有的疝修补术，目的是改善所有治疗的效果。丹麦、苏格兰、荷兰等国家开始仿效，并取得成功。登记制度促进了研究的发展，因为它为理论假设研究提供了大量数据，从而促使随机对照以及其他前瞻性试验的进行，这些试验的结果为临床治疗提供了科学的证据。
现在，从腹股沟疝和切口疝获得的经验开始应用于其他少见的缺损。世界范围内的疝学者们已经接受了这样的疝病病因，它不是腹壁磨损，也不是先天性腹壁突出，而是继发于系统性结缔组织病的一种组织损害，与遗传和后天因素均有关系。这一点非常关键，Keith指出，在接受Horsley的建议之前，疝的根治治疗只有预防：“首先我们必须找到原因”。Klinge等发现的证据有力地支持了这一生物学病因。他们指出疝修补术后复发并没有如预期的一样进入平台期，而是持续增加，如果只是技术上的失误不应该是这样的。因此即使证明了假体修补比组织修补要好，网片也不能对抗组织修复过程中的成疝因素的损害。为了达到真正的治愈，Jungeetal等认为应该在植入的假体中加入治疗疝的因子。
要达到此目的，疝学者必须拓宽视野，不能只做一个熟悉解剖的匠人。更多的基础研究和临床研究都是必须的。我们协会的会议应该纳入一些研究论坛，吸引在杂志发表过文章的住院医生和特定的讨论者。由于疝病成因是系统性细胞外基质异常，因此对病人的检查不能局限在腹壁。这个病因对身体其他部位的影响也要考虑，包括小肠憩室病、胆囊、动脉瘤、迁移性肺气肿，以及皮肤细纹病等。对于女性病人，妇科医生要注意子宫脱垂、尿失禁。疝病研究学者应该和其他同道一起改进假体植入物的兼容性，在治疗中要提出建议，包括合适的尺寸等，减少鞘膜损伤和尿道瘘的发生。疝病学注定成为普外科的一个亚专业。疝病学的任务就是改善疝的治疗质量，提高所有疝病诊疗医生的水平。这种领袖的角色也是那些已逝的先驱们留给我们的一个礼物。
参考文献：略
《中国实用外科杂志》年第7期-页
作者：ReadRC
作者单位：UniversityofArkansasforMedicalSciences,PotomacStreet,Rockville,MD,USA
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