唐健雄
作者
唐健雄，毕业于上海第一医学院(复旦大学上海医学院前身)医疗系，医学博士，教授，硕士研究生导师。医院大外科主任;医院疝和腹壁外科疾病治疗和培训中心主任;中华医学会外科学分会委员，疝和腹壁外科学组组长;中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会副主任委员。
自年起从事疝和腹壁外科专业工作，是我国该领域的学术带头人之一。目前已完成各类疝和腹壁外科手术例，包括腔镜微创手术;完成机器人疝修补手术：成人双侧腹股沟疝6例，脐疝4例，腹壁切口疝(上腹部正中1例，下腹部正中1例)，食道裂孔疝2例。在各类专业期刊上发表专家笔谈、论著和经验介绍90余篇。
参与了中华医学会《成人腹股沟疝、股疝治疗方案》和《腹壁切口疝治疗方案》的制订、修订(年、年)。《外科缝合指南》的起草和审定工作(年)。主持了中华医学会《中国疝和腹壁外科专业指南(版)、(版)》制订以及中华人民共和国卫生和计划生育委员会、中国医师协会《中国成人腹股沟疝、腹壁切口疝诊治质量控制标准》的制订。正在负责主持制定中华人民共和国卫生和计划生育委员会、中华医学会《成人腹股沟疝手术质量控制标准》的工作。
（医院普外科，上海）
关键词：疝；腹壁；规范；手术
中图分类号：R文献标识码：A文章编号：-()02--04
Toworkwellonstandardizationofdiagnosisandtreatmentofherniaandabdominalwallsurgery
TANGJian-xiong
(DepartmentofSurgery,HuadongHospitalaffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai,P.R.China)
Keywords：Hernia；Abdominalwall；Standardization；Surgery
在疝和腹壁外科领域，我们现在要考虑和重视的工作应该是怎样更规范的发展我国疝外科的诊治工作，使之可持续发展。在今年7月广州举行的第九届全国疝和腹壁外科学术大会上，疝病规范化诊疗问题引起了与会代表的热烈讨论。务必要注重对现代疝和腹壁外科理念的不断更新，例如各类疝的概念、诊断的发展、手术方法的选择、术后康复、生活质量、复发率、外观效果以及远期预后等。
年6月中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组和中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会更新了版的两个《疝指南》，即版《成人腹股沟疝诊疗指南》[1]和版《腹壁切口疝诊疗指南》[2]。年12月中国卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会终审通过了《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断和治疗质量控制标准》(至今未正式公布)。目的就是要使疝和腹壁外科的诊断和治疗在比较统一的规范下进行。另外欧洲也颁布了年欧洲成人腹股沟疝诊疗升级版指南[3]，也是值得我们参考的一个文件。
《指南》的主要目的是根据长期的诊治经验和临床数据，提出一些有规律性的建议供医师参考，以纠正外科医师在该疾病诊治中出现的概念混乱、诊断和鉴别诊断的困惑、技术应用不规范、材料选择不当、并发症增加(尤其是严重并发症)等问题。为此，有必要以规范化治疗为重点，促使外科医师做好疝和腹壁外科的诊疗工作。而《质量控制标准》则不同于指南，它是一个行业标准，它包括的主要内容有：①诊断是否正确、及时、全面;②治疗是否及时、有效、彻底;③诊疗时间的长短;④有无因医、护、技和管理措施不当给患者带来不必要(心理或生理)的痛苦、损害、感染等差错事故;⑤医疗工作效率的高低;⑥医疗技术使用的合理程度;⑦医疗资源的利用效率及其经济效益;⑧患者生存质量的测量;⑨患者的满意度(医疗服务与生活服务)。所以说，质量控制标准是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现，最终产生医疗效果。
《指南》是一个非强制性的标准，它的适用范围比较广。《质控标准》是一个相对强制性的文件，它有一定的法律约束力,它规定了该疾病诊疗的基本规则。虽然《指南》和《质控标准》在性质上有所不同，但外科医师依然能借助指南的要求去达到质量控制的目的。腹股沟疝和腹壁切口疝是普外科的常见病多发病之一,诊断和治疗已是一个普通的常规的方法。但是在对该疾病的诊疗越来越细化、越来越精确的医疗环境下,在诊疗方面还是存在一些问题,尤其是在一些特殊患者的诊断和治疗方面,存在一些认识不清晰的情况。
1腹股沟疝
以下对近年来变化较大和应该引起重视的概念进行讨论。
1.1分类问题
按疝发生的解剖部位分类，腹股沟疝分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等(这是临床上最常见的分类)。这个概念和以前腹股沟疝和股疝是两个疝的概念有了重要改变。将股疝归于腹股沟疝之中，其理论依据就是法国著名外科医师Fruchard提出的“肌耻骨孔(myopectinealorifice)”解剖结构，而现代无张力疝修补手术强调对人体整个肌耻骨孔的薄弱区域进行全面的修复。因此一定要了解这个概念，无论是开放或腹腔镜的腹股沟疝无张力修补手术都应该遵从这个理论，即“全面修复理论”。
1.2关于分型
分型对于治疗、术后的随访以及预后(尤其是5年后的远期预后)至关重要。但国际上也没有统一的标准，因此《指南》中仅提出了一个参考意见：在疝分类的基础上对疝病情做更为细致的划分。目前国内外已有十余种腹股沟疝的分型，其标准是否恰当，仍缺乏临床证据。所以现有的分型系统仍不完善，而且有一定的主观色彩。现阶段仍在使用的有Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS等分型系统。版《指南》中认为：现有的分型系统可以参照，但不作为标准推荐。在诸多分型中无一种具备充分的循证医学证据支持，医院或一个专业组有一个固定的分型标准，如采用《年成人腹股沟疝、股疝诊治方案(草案)》分型法，就应该持续的应用该分型法。
1.3诊断
《指南》中是这样建议的：“典型的腹股沟疝可依据病史、症状(腹股沟区出现可复性包块，即站立时出现，平卧后可回纳或消失)和查体确定诊断。当诊断不明确或有困难时可借助B超、MRI或CT等影像学检查帮助诊断。影像学的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊断。
《质量控制标准》规定的更加简单、明确，要求每位医师都必须做到。症状：腹股沟区有可复性或不可复性包块，有时有酸胀或疼痛。体征：腹股沟区可扪及包块可复或不可复，在咳嗽或用力时在外环或内环处有冲击感,透光试验为阴性。辅助检查：在诊断困难时，可以附加B型超声，MRI/CT等影像学检查。
1.4鉴别诊断
《质量控制标准》中较为详细地确定了鉴别诊断的条款，其目的是对一个疾病诊断的完善，无论疾病的诊断是否困难。
腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：精索鞘膜积液、子宫圆韧带囊肿、肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张(大隐静脉)、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸(隐睾)、子宫内膜异位症等。
局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。
1.5治疗
《指南》较为详细地描述了手术指征、手术方法、材料的选择、医师的技术曲线等。《指南》和《质控标准》都强调了一点：腹股沟疝一旦形成尚无自行愈合的可能，手术仍是目前唯一的治愈手段和方法。
《质量控制标准》简单明了的规定了以下必须执行的条款：
无症状的早期腹股沟疝，可随诊观察。当出现局部症状时，应择期或及时进行手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。明确的股疝患者应及时手术治疗。嵌顿型疝患者应积极治疗(包括严密观察下的复位或急诊的手术治疗)。绞窄性疝应行急诊手术。无张力疝修补是目前外科治疗成人腹股沟疝的主要方法。补片置入需要严格执行无菌原则。高龄患者建议术后1个剂量抗生素预防感染。
是否所有腹股沟疝的患者都需要接受手术治疗?这一点还没有精确的统计学资料支持，明显的症状和潜在的嵌顿风险是选择择期手术的理由和动机。择期手术和“严密的观察等待(watchfulwaiting)”仍然是欧洲疝指南中所描述的可以接受的方法。根据现有的一些统计学资料看，择期手术是预防嵌顿和减少手术死亡率的有效方法。也有学者认为应该根据腹股沟疝的分型来确定是否选择择期手术。
另外，《质量控制标准》还明确规定了手术禁忌证：有严重的心肺功能不全，无法耐受手术者;巨大腹股沟疝，手术后会产生腹腔高压造成呼吸循环功能障碍者;手术区域有急性感染病灶存在，建议病灶控制后手术，或手术时不用补片修补;有长期服用糖皮质激素史;有糖尿病，但空腹血糖控制在大于8mmol/L;免疫功能低下，手术时不用补片修补。手术方式的介绍只是规定了一些可以选择的方式，而并不提出选择的建议。
《指南》则更加详细地介绍了手术方式的选择：关于疝的手术方式，从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据患者的具体情况和医师所掌握的技能加以选择。目前的外科文献报道，建议采用补片进行腹股沟疝修补，《指南》也强调了这一点。但是要考虑以下的一些因素，如年龄、性别、家族史、其他一些可能存在的危险因素(如相关的胶原代谢疾病和结缔组织疾病)以及一些社会因素(经济状况和医疗体制)。因此，经典的组织修补手术仍然不能被抛弃，Bassini手术和Shouldice手术仍被认为是很有效的组织修补方法。
同时我们也要强调，施行何种疝修补手术不应由外科医师的喜好和规定的标准手术方式来决定，应该结合患者的自身状况和疝的分型来决定。因此，外科医师应当掌握多种疝修补手术方式，依据每位患者的个人危险因素和疝的解剖情况选择合适的手术方式，甚至要强调疝外科医师的专科性。可见，强化的培训是必要的，手术量的积累也是重要的，这样可使复发率、并发症明显地减低，并会有一个良好的远期疗效。
按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：
（1）加强腹股沟后壁的经典缝合修补，如Bassini、Shouldice等术式。
（2）加强腹股沟后壁的无张力疝修补，如单纯平片修补(Lichtenstein、Trabucco等)术式和网塞加平片修补(如Rutkow、Millikan等)术式。
（3）腹膜前间隙的无张力疝修补，如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。加强腹股沟后壁和腹膜前间隙无张力修补术是最常用的术式，可在局麻下完成手术修补。
（4）腹腔镜腹股沟疝修补，腹腔镜腹股沟疝修补术也属无张力疝修补的范畴。①经腹膜外路径的修补(TEP),TEP是欧洲疝指南中首推的术式。②经腹腔的腹膜前修补(TAPP)，学习曲线相对TEP较短。③腹腔内的补片修补(IPOM)，一般很少应用。
《质量控制标准》与《指南》的最大不同之处，就是对疗效的评估和产生的结果，因此以下项目就是必不可少的。①疗效评估：择期手术患者，术后局部伤口愈合好，术后3个月无复发可视为治疗有效。②随访管理：成人腹股沟疝及股疝的随访管理包括：无症状的腹股沟疝，可随诊观察;手术治疗痊愈患者，建议出院后1、3、6、12个月门诊复查。③相关健康教育：腹股沟疝患者或腹股沟疝修补手术后的患者要注意控制体重，尽可能戒烟，减少可以增加腹压的运动和工作，治疗和预防可以增加腹压的疾病，如便秘、前列腺增生、慢性支气管炎等;腹股沟疝行保守治疗的患者一旦出现腹股沟区疼痛及肿块不能回纳，医院就诊;既往有腹股沟疝患者或腹股沟疝修补手术史的患者，离院后若出现手术部位的疼痛、红肿、渗液、包块应及时就诊。若无症状则每年复查一次。
2腹壁切口疝
与腹股沟疝质量控制标准不同，《指南》规定了适用范围，标准适用于全国二级及以上的医疗卫生机构及其医务人员对成人腹壁切口疝的诊断和治疗。
在《指南》中更详细地描述了腹壁切口疝的定义、分类、分型、病因和发病机制，也较详细地诠释了“腹壁功能不全(或丧失)(lossofabdominaldomain)”的概念，《质量控制标准》则是明确给出了诊断、鉴别诊断和治疗的标准，尤其是明确规定了腹壁切口疝的手术时机的选择。
2.1腹部切口疝的诊断与治疗
2.1.1诊断依据
症状：根据腹部手术史，腹部切口部位可见可复性或不可复性包块。体征：腹部原切口处可见或可扪及隆起性肿块或缺损。辅助检查：B超、CT或MRI可以显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及其与腹内脏器的关系。
2.1.2鉴别诊断
需要鉴别的疾病包括：腹壁肿瘤、腹部外伤、血肿、感染、异物等。
以上的条款使得腹壁切口疝的诊断简单明了，只要严格遵循以上条款就可以对绝大部分的腹壁切口疝作出明确的诊断。
3治疗
腹部手术切口疝不能自愈,而且随着病程和年龄的增加有增大的趋势。无手术禁忌证者均应手术治疗。
3.1治疗原则
不宜手术或暂不宜手术的患者采用腹带包扎控制切口疝的增大和发展。切口疝可使用补片修补。使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。手术后要选择性的应用抗生素。
3.2手术方法
与腹股沟疝的质量控制标准相同，腹壁切口疝质量控制标准仅规定了一些手术方法，并未详细阐述，这样会更具可操作性。
（1）单纯缝合修补：适用于小切口疝。宜采用不吸收缝线或延迟吸收缝线，连续缝合为宜。
（2）组织结构分离技术( （3）加用补片的修补：适用于所有切口疝患者。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可分为以下方法：腹壁肌肉前放置;腹壁肌肉后(腹膜前间隙)放置;腹腔内放置;需要强调的是采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连的特性。
（4）腹腔镜修补：均为腹腔内放置(IPOM)。采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连的特性。
3.3手术时机选择
这项条款更加细化了治疗过程。
对无感染的初发切口疝和复发切口疝患者,建议在切口愈合后，择期行修补手术。对有切口感染的患者,建议在感染彻底治愈、切口愈合后，至少经过3个月后再行修补手术。
（1）对曾用补片材料修补并出现感染的复发性疝患者,应在感染治愈、切口愈合后，至少经过6个月观察再行修补。
（2）因病情需急诊手术时,补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面慎重选择修补材料，原则上不选用不可吸收补片。
3.4切口疝手术禁忌证
（1）心肺功能不全或其他严重内外科疾病，不能耐受全麻手术。
（2）巨大切口疝，内脏脱出内容物，体积过大(20%)，不能还纳。
（3）行腹部肿瘤手术后引起的腹壁切口疝，术后不足1年，未复查有无复发征象。
（4）术中发现腹腔存在严重的肠粘连，建议不采用腹腔内补片修补法。
（5）长期服用糖皮质激素史;有糖尿病，但空腹血糖经治疗后仍大于8mmol/L;免疫功能低下，以上情况建议不采用不可吸收补片的修补术。
另外。极端的肥胖是手术禁忌证之一，BMI指数30将会大大增加手术风险，更易发生术后严重并发症，甚至威胁生命;存在感染尤其是深部感染的切口疝也被视为相对手术的禁忌证，应推迟手术，待感染愈合后6～12个月后再手术。如果不得不手术的话，生物补片是必须的，但远期疗效仍在观察中。
3.5疗效评估和随访管理
与腹股沟疝质量控制标准相同，质控标准更强调对疗效的评估和产生的结果。
3.5.1腹壁切口疝的疗效评估
择期手术患者，术后局部伤口愈合好，术后3个月无复发可视为治疗有效。
3.5.2腹壁切口疝的随访管理
（1）非手术的腹壁切口疝，可随诊观察。若出现局部症状(疼痛、肿块不能回纳)时，应及时进行手术治疗。
（2）手术治疗痊愈患者应于出院后1、3、6个月门诊复查，第2年起每年复查1次。离院后若出现手术部位的疼痛、红肿、渗液、包块等局部症状时，应及时就诊。
3.6腹部切口疝的相关健康教育
（1）术后用腹带包扎腹部时间在3个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期患者可在床上活动，2～3d后可下床活动。但术后3～6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。
（2）腹壁切口疝患者或是腹壁切口疝修补手术后的患者要注意控制体重，戒烟，减少增加腹压的运动和工作。治疗和预防可以增加腹压的疾病，如便秘、前列腺增生、慢性支气管炎等。
（3）腹壁切口疝行保守治疗的患者一旦出现腹壁切口疝区疼痛及肿块不能回纳，医院就诊。
（4）既往有腹壁切口疝患者或是腹壁切口疝修补手术史的患者，若无症状则每年复查一次，出现症状时应随时就诊。
指南中较详细地提出了修补材料的选择原则，这点在质控标准中则不能规定的太细，只要符合材料的使用原则即可。这是考虑到地域、经济状况和医疗条件等影响因素。
3.7腹壁切口疝完全腹腔内修补的修补材料选择
完全腹腔内修补手术的修补材料面对腹腔的一面必须是不粘连的，而面对腹壁的一面则要与组织有很好的相容性。近些年最广泛采用的是聚丙烯材料和聚丙烯与聚四氟乙烯复合材料，此类补片是由两层聚丙烯网状补片和一层聚四氟乙烯构成的，它很好的融合了聚四氟乙烯防粘连和聚丙烯良好的组织相容特性。它的一面是防粘连的，另一面则制成特殊的几何形状达到了与组织相容的目的。近年来国内外不断报道了该补片出现了远期严重并发症，如腹壁感染、肠坏死、肠穿孔等。目前已出现了更多可放置在腹腔内的防粘连补片，如组织分离型网片、镀层网片和生物材料网片(Bioprosthese)等。
4医师的规范化培训
腹股沟疝和腹壁切口疝是外科的一个常见病种，而该疾病最有效的治愈方法是外科手术。因此，对于外科医师严格的正规化培训非常必要，并做到法规化。
（1）做好疝和腹壁外科高端的临床和学术研究工作;了解国际该领域最新的动态;做好学术推广和临床研究工作，这是我国疝和腹壁外科可持续发展的方向。
（2）技术推广工作：鉴于疝是一个外科常见疾病，病例数多，手术量大。因此，除了通过学术交流，各类国际、国内学术会议外，更重要的是要依靠各地医学会医院，将腹壁医院推广。
（3）医师的再教育：回顾我国15年疝外科的发展历史，成绩是肯定的，但问题也不断出现，而且许多问题来自于医师本身，如严重感染和肠瘘病例。随着手术量的增加，可能会发生更多严重并发症，所以医师的培训和再教育必须重视。
参考文献
[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝诊疗指南(年版)[J].中华外科杂志，，52(17)：-.
[2]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.腹壁切口疝诊疗指南(年版)[J].中华外科杂志，，52(7)：-.
[3]MiserezM,PeetersE,AufenackerT,etal.Updatewithlevel1studiesoftheEuropeanHerniaSocietyguidelinesonthetreatmentofinguinalherniainadultpatients[J].Hernia，，18(3):-.
手术电子杂志简介
《手术》电子杂志，是由国家卫生和计划生育委员会主管，中国医师协会主办，人民军医电子出版社出版的多媒体医学学术电子期刊。该期刊由《手术》电子杂志编辑部编辑发行。杂志为双月刊，国内外同步发行。
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