罗蓉 左云霞
成都，医院麻醉科（罗蓉、左云霞）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(01):47-52.
DOI：10./cma.j.issn.-..01.
基金项目：无
REVIEWARTICLES
围手术期对于儿童来说是一个应激的过程。围手术期的应激包括术前病房护理、手术及麻醉因素、术后病房护理等。这些因素的交互作用可能会造成患儿术后发生行为学方面的改变，而这些行为学方面的改变多数来说是相对负性的行为改变。年，Levy第1次在名术后患儿中发现并描述了术后不良行为。这种术后不良行为表现为：术后广泛的焦虑、夜间噩梦、遗尿、无故的发脾气等。Vernon等在年设计了术后行为学量表（posthospitalizationbehaviorquestionairePHBQ）。该量表是术后不良行为的标准测量方法。该量表将患儿的术后行为改变分为6大范畴，包括整体焦虑、分离焦虑、睡眠焦虑、饮食障碍、攻击性、冷漠退缩，总共27项。
通过患儿父母或者监护人对于小儿术后的行为学改变进行评分：0=与手术前相当，-1=与手术前相比有所减轻，-2=与手术前相比显著减轻，1=与手术前相比有所增加，2=与手术前相比显著增加。PHBQ量表判定发生术后行为改变的界定值尚未有统一的标准。国内研究常采用总得分大于0分者为发生术后行为改变，国外常用27项中有7项及以上改变则认为发生了实质性的行为学改变。该量表已广泛应用于临床，有很高的信度和效度。研究报道患儿术后第1天不良行为的发生率在24%~80%，术后两周不良行为的发生率为30%。有一小部分人持续1年甚至更久，影响患儿情感和认知的发育。
现就患儿全身麻醉术后不良行为的危险因素、可能机制及干预措施进行综述。
1 术后不良行为的危险因素
1.1 年龄
年龄越小的患儿越容易发生术后不良行为，尤其年龄小于4岁的儿童。Kain等研究发现年龄小于4岁的患儿术后半年发生不良行为的危险是年龄大于6岁的患儿的4倍，最近的一些研究也得出相类似的结论。
1.2 性别
早前大多研究表明性别与术前的焦虑水平以及术后不良行为的发生无关。Beringer等在一项前瞻性队列研究中发现男性患儿更容易发生术后不良行为，但该研究失访率达25％。该结论有待进一步考证。
1.3 气质性情
美国心理学家巴斯与普朗明经过多年研究提出了气质理论。他们把人分为4种气质类型：活动性、社交性、情绪性、冲动性。Fortier等研究表明，不好交际、内向的患儿更易出现术后不良的行为。与之相反，善于交际的性格则是发生术后不良行为的保护因素。
1.4 术前患儿及父母的焦虑水平
焦虑在诱导期达到高峰水平，术后则逐渐下降。患儿诱导期焦虑是术后发生不良行为的独立危险因素。Power等的研究中也得出一致性的结论，并进一步指出诱导期父母的焦虑也是患儿术后不良行为的危险因素。Kain等的研究指出术前焦虑、术后谵妄、术后不良行为三者紧密联系。术前焦虑水平是术后谵妄及术后不良行为的良好预测因素。
1.5 文化与语言
最近有研究表明文化差异，包括语言、种族，可能是患儿术后行为改变的影响因素。Fortier等将例患儿父母分为3组：说英语的白人父母，说英语的西班牙人父母，说西班牙语的西班牙父母。父母在术后第1、3、7天填写PHBQ量表。结果表明在术后第1、3、7天，说西班牙语的西班牙父母比说英语的白人父母更少地报告其孩子的不良行为。在术后第1、3天，说西班牙语的西班牙父母比说英语的西班牙父母报告的PHBQ总分更低。结果提示由父母报告孩子术后行为可能会受文化的影响，如种族、语言。
1.6 疼痛
疼痛与术后不良行为的关联一直存在争议，主要与疼痛评估时间与方法不同有关。早期的一些研究否认了疼痛与术后不良行为之间的关系。随着人们对疼痛度的提高以及疼痛的评估方法的完善，有研究表明术前焦虑、术后疼痛与术后不良行为存在联系。英国研究者Power等对例2~12岁患儿术后疼痛和行为改变的前瞻性研究中发现93%的患儿术后第2天存在疼痛，25%的患儿术后第4周仍然存在疼痛，并发现在之前就医过程中有疼痛经历的患儿此次手术发生术后不良行为的危险增加8倍。疼痛管理是围手术期管理的重点，减少疼痛可能会降低术后不良行为。
1.7 家庭因素
家庭教育及环境对患儿的性格及身心发育有很大的影响。独生子女、居住在城市、单亲家庭是患儿发生术后不良行为的危险因素。其父母教育程度高、工作更繁忙的患儿术后更易出现不良行为。
1.8 住院时间的长短
日间手术术后不良行为的发生率低于术后住院患者。也有研究表明住院超过4d以上比住院2~3d者更容易发生术后不良行为。
1.9 麻醉因素
麻醉药物对发育期大脑的神经毒性一直是的热点。大量动物及临床研究指出幼年接受全身麻醉会对其智商、语言、认知及行为产生影响。在一项关于小儿麻醉与神经发育毒性的Meta分析中进一步指出小于3岁的患儿是高危人群。因此建议全身麻醉患儿的择期手术推迟到3岁以后。然而近期有研究指出新生期的猴子接受七氟醚麻醉并不影响其儿童期的学习、记忆和行为。最近发表在Lancet上的一篇多中心随机对照研究将婴儿期拟行疝气手术的患儿随机分为全身麻醉组与局部麻醉组，结果发现：与局部麻醉相比，小于1h的七氟醚全身麻醉并不影响其2岁时的神经发育结果。
但该研究的主要指标是5岁时智商发育情况，因此还不能得出确切的结论。发表在JAMA上的一篇文章将对年龄相近的兄弟姐妹进行配对，每对中有一名在0~3岁做过全身麻醉下的腹股沟疝手术，结果发现0~3岁接受过1次短时间全身麻醉的患儿其智力、认知功能及行为不受影响。上述两项研究采用随机和配对的方式排除一些其他的混杂因素，结果较可靠。但都是针对1次短时间的疝修补术，尚不能排除长时间或多次麻醉对患儿的影响。全身麻醉对于患儿神经发育及认知行为是否有影响尚无确切定论，原因如下：①不同研究常采用不同神经发育测量量表，目前尚缺乏统一全面的评价量表；②尚不能排除疾病本身及手术对于患儿的影响；③需要进一步对长时间或多次全麻暴露的患儿进行研究。
1.10 手术因素
患儿术后不良行为改变（negativepostoperativebehavioralchanges，NPOBC）发生率可能受手术类型、大小及时间的影响。Kain等发现在91例1~7岁拟行择期手术的患儿中，相比耳鼻喉及其他全身麻醉小手术，泌尿生殖系统手术的患儿更易出现术后不良行为。推测其可能因与泌尿系统手术术后疼痛有关。而Beringer等的研究发现全身麻醉下拔牙的患儿术后第1天及第7天术后不良行为的发生率分别为9%和1%。这较其他手术类型术后不良行为发生率低。考虑可能与拔牙手术时间短、创伤小有关。
2 术后不良行为的可能机制
2.1 全身麻醉药物致发育期大脑神经退行性改变
许多动物实验及临床研究表明临床常用的麻醉药物对发育大脑有神经毒性作用，并且可以造成远期的神经行为异常。其可能的机制包括全身麻醉药物可：①诱发神经细胞凋亡；②抑制神经元再生及分化，尤其是海马齿状突，该结构对于学习记忆有重要作用；③影响突触形成；④胶质细胞不仅对于神经元起支持作用，研究发现胶质细胞在神经功能如学习、记忆中也发挥作用。暴露于麻醉药物可影响胶质细胞细胞骨架的形成，影响其发育成熟。
2.2 手术引起的应激反应
手术本身对于机体来说是一种创伤。手术引起的应激反应可表现为神经激素、免疫、代谢的改变。这种应激反应可引起大脑结构和功能的变化。
2.3 神经炎症反应
神经炎症反应受多种因素的影响，如患者术前身体健康状况、手术的大小、疼痛、焦虑、麻醉药物的使用等。炎性介质的增加可影响神经元功能。研究表明：神经元和小胶质细胞促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-1）的增加可能在认知障碍及神经退行性疾病中起重要作用。
2.4 疼痛
疼痛是机体对损伤的一种主观感受。当机体受到外界的不良刺激后（如损伤），会通过神经传入系统传入中枢神经系统，从而中枢神经系统会从分子水平甚至基因水平发生改变和调整。如果这种恶性的刺激持续存在，就会造成大脑组织的迅速“敏化”，最终造成大脑的损伤以及术后行为学的改变。
3 干预措施
目前临床上主要的干预措施有四大类：药物干预，如咪达唑仑、α2受体激动剂；非药物干预，如诱导期父母陪伴，以家庭为中心的围术期管理；麻醉方式及现代技术，如神经阻滞技术、BIS、神经影像技术如正电子放射断层造影术（positronemissiontomography,PET）、功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging,fMRI）、功能近红外光谱技术（functionalnear-infraredspectroscopy,fNIRS）。
3.1 药物干预
3.1.1 咪达唑仑
咪达唑仑是一类起效快、安全、有效的苯二氮
类抗焦虑药，现已广泛用于减少患儿术前焦虑。Kain等发现术前应用咪达唑仑可有效降低术后第1、7天NPOBC的发生率。然而咪达唑仑并不是对所有人都有效，我们需要进一步研究哪些人更能受益于咪达唑仑。Finley等对于这点有更深入的研究，他们的研究提示咪达唑仑对于冲动型小孩是无效的。
3.1.2 α2受体激动剂
可乐定、右美托咪定是选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑及镇痛作用且对呼吸无明显抑制，因而广泛应用于临床中。Pickard等关于α2受体激动剂对小儿术后行为的Meta分析表明，α2受体激动剂能有效降低术后谵妄但目前尚缺乏关于α2受体激动剂与NPOBC的相关研究。最新赵燕等的研究表明右美托咪定术前滴鼻可以降低全身麻醉患儿NPOBC的发生率。右美托咪定有一定的脑保护作用，推测其能降低患儿NPOBC，但尚需进一步大样本随机对照研究。
3.2 非药物干预
3.2.1 诱导期父母陪伴
Yip等在关于非药物干预在诱导期作用的Meta分析中有8个关于父母诱导期陪伴的随机对照研究，没有一个研究表明患儿诱导期其焦虑和配合情况差异有统计学意义。分析该结果可能的原因有：①大多数研究并未评估患儿父母的焦虑水平，焦虑的父母可影响患儿焦虑水平；②即使父母在诱导期陪伴，大多父母手足无措，缺乏一个积极正面的作用。进一步有研究指出苏醒期父母陪伴可降低患儿术后两周NPOBC的发生率。提示父母陪伴的作用可能并不表现在诱导期急性阶段而对于恢复期有长远意义。尽管诱导期父母陪伴不一定降低患儿焦虑水平，但却明显提高父母的满意度。
3.2.2 家庭为中心的患儿围手术期管理
家庭为中心的患儿围手术期管理强调患者、家庭、医护人员共同参与和合作。它充分尊重个体与家庭的需求及文化,是一种贯穿术前、术中、术后的管理理念。它包括术前家庭为中心的准备方案、术中诱导期父母陪伴及父母参与减轻患儿术前焦虑及术后镇痛的决策、术后苏醒期父母陪伴及患儿在家的护理等。术前家庭为中心的准备方案是其重要组成部分，其方法也逐渐完善，从简单的术前介绍，到更生动丰富的图书、电影、戏剧等形式介绍模拟整个围手术期的医疗过程、环境等。然而这些准备方案对术后不良行为的影响是不一致的。它取决于患者的年龄、住院时间、病情轻重、之前的住院经历以及患儿的性格等。因此家庭为中心的患儿围手术期管理更应考虑患儿的个体差异，综合评估各种因素。
3.3 麻醉方式与技术
除了麻醉药物本身对于患儿的影响，研究者越来越关心不同麻醉方式对于患儿NPOBC的影响。最近有研究指出相比吸入麻醉和静吸复合麻醉，全凭静脉麻醉可减少患儿NPOBC的发生。这可能与全凭静脉麻醉比吸入麻醉及静吸复合麻醉对手术应激反应抑制作用更强有关。局部麻醉药物作用于外周神经可以阻断促炎因子在轴索内的逆向传导，有效降低神经炎症反应。临床研究发现全身麻醉复合椎旁神经阻滞能降低漏斗胸患儿NPOBC的发生。
3.4 大脑神经功能监测技术
神经影像技术的发展（如BIS、PET、fMRI、fNIRS），逐渐让我们了解麻醉药物是怎样作用于大脑并改变我们的意识及认知的。它们可以监测脑血流量及脑代谢率的变化、麻醉深度、麻醉药物引起的大脑功能活动及形态结构改变。BIS是将脑电图进行标准化及数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标，用于麻醉深度监测。研究发现BIS指导下的麻醉可以降低老年非心脏手术术后谵妄及认知功能障碍的发生率。而Faulk等对例1~12岁拟行牙科手术的患儿的研究发现，术中麻醉过深（BIS＜45）的累计时间并不增加患儿发生术后躁动及不良行为的风险。分析可能与牙科手术时间短且术后躁动及不良行为发生率较其他手术低有关。BIS应用于长时间手术中能否降低患儿术后躁动及不良行为有待进一步研究。
这些技术较客观地监测评估大脑活动及功能变化，从而可以作为预测患者术后行为学改变发生的指标，并在必要时给予干预，有很大的应用前景。
4 总 结
全身麻醉患儿术后不良行为的发生率较高且影响患儿情感及认知的发育。它常与多种因素相关（如年龄、性格、疼痛、焦虑水平等），但目前尚不能确定这些因素与术后不良行为的因果关系。全身麻醉患儿NPOBC发生机制可能与麻醉药物对发育期大脑改变、手术应激反应、神经炎性反应、疼痛引起大脑中枢敏化等有关。目前的干预措施中术前用药常较非药物干预更有效。α2受体激动剂及现代神经影像技术可能为降低患儿NPOBC提供新思路。研究发现，患有注意力缺陷的多动症儿童较正常儿童更易发生术后不良行为。目前的研究大多排除早产儿、有合并症或患有神经行为问题的患儿，而这部分人群常为术后不良行为的高危人群，未来的研究可以更这部分高危人群。
来源古麻今酔网
声明：本平台刊载文章不代表其个人观点，不承担任何法律责任，文章来源于网络，欢迎投稿，如涉及文章版权问题，请及时联系我们，我们将及时删除。
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
白癜风患者爱心工程白癜风治好会复发吗