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成年女性腹股沟疝治疗
难点及关键问题
杨建军，宋志成，顾岩
中国实用外科杂志,37(11):-
摘要虽然女性腹股沟疝的发病率远低于男性，但其腹股沟区不同于男性的解剖结构与生理特性使得女性腹股沟疝的治疗具有自身的特殊性。择期行基于补片的腹膜前无张力疝修补术是成年女性腹股沟疝的最主要手段，腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）因其安全有效及更好的术后恢复效果被越来越多学者所采用。正确认识与处理女性特有的子宫圆韧带、子宫圆韧带囊肿、妊娠期子宫圆韧带静脉曲张（RLV）对于提高女性腹股沟疝治疗效果，避免并发症的发生具有重要意义。
基金项目：国家自然科学基金（No.）；医院发展中心基金（No.16CRA）；上海市自然科学基金（No.15ZR-
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作者单位：上海交通大学医医院普外科上海交通大学疝与腹壁外科疾病诊治中心，上海
通信作者：顾岩，E-mail：yangu
shsmu.edu.cn男性与女性成年腹股沟疝的发病情况显著不同，男性腹股沟疝的发病率显著高于女性，是女性的7～10倍以上［1］。女性最常见的腹股沟疝是斜疝（65%～75％），其次为直疝（15%～20%）与股疝（20%～30%），其中股疝所占比例显著高于男性（2%～3%），这是女性腹股沟疝的一个显著特征，股疝在女性30岁后发生率显著增加［1-2］。对腹股沟疝整体手术状况的分析表明，斜疝、直疝手术在男性腹股沟疝手术中所占比例远高于女性，与之相反，股疝手术在女性腹股沟疝手术中所占比例显著高于男性［3］。来自年丹麦全国疝注册登记系统对例行腹股沟疝手术病人的研究表明，斜疝、直疝手术占所有腹股沟疝手术的97%，股疝占3%，二者的比例为32∶1［3］。而针对女性的研究表明，该比例在女性腹股沟疝手术中显著上升，达到5∶1［2］。以上数据表明女性腹股沟疝有其自身特点，其治疗方案的制定与实施应有别于男性，只有在充分考虑到女性解剖生理学特性的基础上进行，才能达到最理想的治疗效果。
1成年女性腹股沟疝的手术时机、方式虽然成年女性腹股沟疝的发病率低于男性，但其股疝所占比例相对较高，发生嵌顿与绞窄的机会显著高于男性，小肠、大网膜甚至卵巢与输卵管等均可能成为嵌顿的内容物，严重时往往被迫行急诊手术并切除肠管等腹内器官而导致严重后果［4］。研究表明，女性腹股沟疝急诊手术率显著高于男性（17%vs.5%），尤其是股疝急诊手术率显著高于男性（40%vs.28%），其中因肠管发生嵌顿绞窄而须行肠切除者达23%，急诊腹股沟疝的病死率是择期手术的10倍以上［5］。因此，与无症状男性腹股沟疝可继续等待观察的治疗方案不同，目前认为，成年女性腹股沟疝一旦确诊，无论其有无症状或并发症发生均应考虑及时行手术治疗。
研究表明，对包括女性在内采用补片进行无张力疝修补术的病人其术后疝复发率显著低于采用单纯组织修补术的腹股沟疝病人。因此，采用基于补片的各种无张力修补术也已成为女性腹股沟疝治疗的最主要术式。其中经典的Lichtenstein修补术由于其实施简单方便、术后复发率与并发症发生率低而被部分学者认为是腹股沟疝治疗的“金标准”。但对女性与男性行Lichtenstein修补术的比较研究表明，女性Lichtenstein修补术后腹股沟疝复发的风险高于男性（5%vs.3%），在这些女性复发疝病人中，61%为斜、直疝术后的复发，38%为股疝术后复发，进一步的相关分析表明，直疝是女性腹股沟疝手术后复发的最主要危险因素，直疝术后复发的再手术率是斜疝的3倍多（11%vs.3%）［5］。来自于复发疝类型的分析表明，女性Lichtenstein术后股疝复发率显著高于男性，Mikkelsen等［6］研究发现女性术后继发股疝发生率是原发性股疝的15倍。目前认为，造成女性术后股疝复发率高的原因与Lichtenstein术主要加强肌耻骨孔上半部有关。因为女性肌耻骨孔上半部被腹外斜肌腱膜有力地保护，下半部反而相对宽大，故在无补片覆盖的情况下容易导致股疝发生。同时，Lichtenstein术中补片往往固定于腹股沟韧带，当前腹壁肌肉收缩时有可能将腹股沟韧带拉向内侧，从而改变股环解剖结构，这也会增加继发股疝发生的风险。另外，Lichtenstein术不常规探查股环，会导致术中隐匿性股疝的遗漏。Koch等［7］对例女性腹股沟疝修补术的研究表明，Lichtenstein术后疝复发风险为腹膜前疝修补术的2倍以上，其中股疝为最主要的复发疝类型。因此，目前包括欧洲疝协会（EuropeanHerniaSociety，EHS）指南在内的多篇论著均推荐应该采用腹膜前疝修补术来进行女性腹股沟疝的治疗，通过在腹膜前将补片完整覆盖肌耻骨孔来达到提高女性腹股沟疝治疗效果的目的［8］。
腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopicinguinalherniarepair,LIHR）可以从后入路完全修复整个薄弱的肌耻骨孔区域，从而修补可能发生的所有类型的腹股沟疝，其在腹股沟疝治疗中的应用已越来越普及。LIHR优点在于术中解剖清楚，可发现并纠正可能遗漏的对侧疝与隐匿疝。Sayad等［9］研究发现，11.2%的腹股沟疝病人在术中被发现存在隐匿疝，LIHR可以有效地避免这种情况发生，通过补片对肌耻骨孔的完全覆盖，有效降低腹股沟疝术后复发率。LIHR［包括完全腹膜外疝修补术（totallyextraperitoneal，TEP）与经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominalpreperitoneal，TAPP）］治疗腹股沟疝（包括女性腹股沟疝在内）的安全性与有效性已得到临床广泛证实，其术后复发率和总体并发症发生率与开放腹膜前腹股沟疝修补术并无显著区别，但术后恢复显著优于开放手术。来自于丹麦疝数据库对术后复发情况的研究表明，LIHR术后复发率（1.2%）显著低于Lichtenstein疝修补术（3.9%），且LIHR术后均无股疝复发病人［4］。对再手术率的研究同样表明，LIHR术后的再手术率（1.8%）显著低于开放手术（4.3%）［10］。因此，无论是EHS，还是国际内镜疝协会（InternationalEndoherniaSociety，IEHS）与欧洲内镜外科协会（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery，EAES）均推荐在具备相关技术的条件下可采用LIHR对女性腹股沟疝病人进行治疗［11-12］。特别是对于诊断有疑问、双侧腹股沟疝、同时存在股疝及腹腔内其他病变的病人，采用LIHR对于腹股沟疝的治疗具有更为重要的意义。但对于曾进行过大范围盆腔手术或有放射治疗史者，由于可能存在腹膜前结构解剖分离困难，仍建议行开放手术，以减少术后并发症发生的可能。
2女性腹股沟疝术中子宫圆韧带的处理子宫圆韧带长约12～14cm，起于子宫角与输卵管近端的前下方，经过内环口，穿过腹股沟管后止于大阴唇。双侧子宫圆韧带对于维持子宫前倾位、预防子宫脱垂及孕期供血等方面具有一定的作用［13］。临床上女性腹股沟疝手术中对子宫圆韧带的处置一直存在争议，理论上子宫圆韧带离断或切除可能会影响其对生殖器官的支撑作用，影响子宫的稳定性，但到目前为止尚缺乏足够实际证据支持该结论。因此，在传统手术中，为减少操作的不便，存在对子宫圆韧带保护不足的情况，特别是对于无生育要求的中老年女性，很多医师选择切断子宫圆韧带来进行腹股沟疝的修复。但目前更多的学者倾向于在不妨碍腹股沟疝修补效果前提下，尽可能保留子宫圆韧带的连续性以维持机体正常的解剖，特别是对年轻未生育的女性，保留子宫圆韧带可能有利于未来的生育。腹腔镜手术可以创建更清晰的解剖视野，其推广与实施为保留子宫圆韧带提供了更大的技术上的可行性。对于部分腹膜与子宫圆韧带可以分开者，可以直接将补片置于子宫圆韧带前，或通过将补片剪开，使其部分绕过子宫圆韧带后方，再关闭补片切口，而完成在腹膜前以补片修补全肌耻骨孔；对于更多腹膜与子宫圆韧带分离困难者，可采取切开子宫圆韧带两侧腹膜后再缝合的方法，在将子宫圆韧带壁化后实现以补片修补全肌耻骨孔［14］。
3女性腹股沟疝与子宫圆韧带囊肿子宫圆韧带囊肿是诊断女性腹股沟疝时需要注意鉴别的一种疾病，其可以在术前与腹股沟疝同时存在，也可以在术中行腹股沟管探查时被发现。胎儿在胚胎发育过程中子宫圆韧带沿腹股沟管下降到同侧大阴唇，在此过程中腹膜皱襞可随子宫圆韧带一同下降而形成努克管（canalofnuck），此过程类似于男性的鞘状突的形成，努克管在出生时或婴儿早期通过形成纤维索带而闭合，若未完全闭合则可导致斜疝或子宫圆韧带囊肿的发生。子宫圆韧带囊肿多为先天性，但少数可由于淋巴回流障碍、外伤或炎症引起。子宫圆韧带囊肿的发病率并不十分清楚。一项例腹股沟疝女童病例的研究表明，子宫圆韧带囊肿的发生率约为1%［15］。其可能发生机制有两种：一种是来自于子宫圆韧带胚胎发育过程中由间充质间皮细胞形成的真性囊肿；另一种则可能来自于努克管的闭合缺陷。实际上真正的子宫圆韧带间皮囊肿非常少见，大多子宫圆韧带囊肿与努克管发育缺陷密切相关。子宫圆韧带囊肿在临床上分成3型：（1）囊肿型，努克管与腹腔无交通，此型最为常见，囊肿可发生于内环至大阴唇子宫圆韧带走行的任一部分。（2）交通型，囊肿与腹腔相通，类似于男性的鞘膜积液。（3）“沙漏”型，为上述两型共同存在，努克管在内环处形成一类似于“沙漏”样的狭窄，近端与腹腔相通，远端闭合成囊肿，临床表现类似于腹股沟疝，约1/3努克管来源的子宫圆韧带囊肿会同时伴有腹股沟疝［16］。在临床上，子宫圆韧带囊肿多表现为无痛、透光、有弹性、不可回纳的肿块，可单发，也可多发，甚至可呈串珠样改变。若与腹腔相通，则类似于可复性疝，可以回纳。当张力过大或合并感染时可以出现轻度的痛感，有时会在急诊时被误诊为腹股沟嵌顿疝。高分辨率B超或MRI对子宫圆韧带囊肿可以做出确定性诊断。其治疗方法是将囊肿完整切除（或连同部分子宫圆韧带在内），尽可能保留子宫圆韧带的连续性。手术可以开放进行，也可以通过腹腔镜手术进行。但术中必须考虑到同时存在腹股沟斜疝的可能性而进行常规腹股沟管探查，若二者同时存在须一并处理，这在腹腔镜手术时更容易实现。
4妊娠期腹股沟疝在妊娠阶段发生的腹股沟疝非常少见，发生率约1/～1/，多发生在孕中期及以后，75%发生在经产妇，原发性斜、直疝与股疝的比例约为5∶1［17］。妊娠期腹股沟疝发生嵌顿并引起肠梗阻的发生率极低，因为包括小肠在内的绝大多数腹腔内的组织会由于增大子宫的推移而向上移动，从而降低了腹腔内容物进入肌耻骨孔区域进而发生腹股沟疝并嵌顿的机会。对于既往有腹股沟疝病史的病人，由于增大的子宫将小肠和网膜自盆腔向上推移，子宫本身可起到遮挡内环的作用，疝也常暂时消失。但妊娠期腹股沟疝一旦发生嵌顿，其自行恢复的机会较非妊娠期小。
妊娠期间发生的腹股沟疝，绝大多数情况下密切观察即可，产后再考虑手术，盲目手术反而可能会对胎儿与孕妇造成危险。妊娠期间腹股沟疝修补术仅应在疝内容物出现嵌顿或绞窄的情况下进行。剖腹产同时行腹股沟疝修补术的报道很少，松弛的腹壁与增大的子宫可能会削弱腹股沟修复的效果。来自丹麦对名孕期妇女的回顾性研究表明，妊娠期发生腹股沟疝的所有孕妇均未行择期或急诊手术治疗，无并发症发生，生产均顺利，孕期腹股沟疝未对妊娠与生产造成任何不利影响［2］。
妊娠期间发生在腹股沟区的肿物，除可能为腹股沟疝外，也可以是由于子宫圆韧带静脉曲张（roundligamentvaricosities,RLV）所致，因此，必须注意二者的鉴别。子宫圆韧带内含有动静脉、淋巴管与神经，静脉回流至腹壁下静脉。怀孕后子宫圆韧带静脉平滑肌松弛、妊娠子宫回流血增加、增大的子宫造成盆腔静脉回流受阻及心输出量增加等均可促进RLV的发生。RLV多发生于妊娠的中晚期，发生率约为0.13%［17］。因此，对所有妊娠期间孕妇的腹股沟肿块均应行超声检查，彩色多普勒超声检查对于及时发现RLV具有重要意义；对RLV应避免手术，保守观察治疗即可，因其一般在产后2周至数月会自行缓解［17］。
5老年女性腹股沟疝女性腹股沟疝发病的年龄段分布特点类似于男性，在0～5岁年龄段与60～80岁年龄段各形成一个高峰，其中老年女性腹股沟疝发生较男性约延后10岁［3］。专门针对老年女性腹股沟疝的研究报告极少，绝大多数研究来自于对老年腹股沟疝整体的研究。大量的研究表明，在充分准备的情况下，老年人择期行腹股沟疝修补术病死率与并发症发生率并不随年龄增加而增加，但急诊手术将显著增加病人病死率。研究表明，80岁以上腹股沟疝病人择期手术病死率约为0.19%，而非择期急诊手术病死率可达9%～10%。因此，对于老年女性腹股沟疝病人应选择择期手术治疗，避免因手术时机延误而被迫进行急诊手术［18］。
包括老年女性在内的老年腹股沟疝病人使用最多的麻醉仍是局部麻醉和区域麻醉（包括腰麻在内），其安全性已获大量临床研究证实。同样，目前对老年病人在全身麻醉下实施腹腔镜手术的安全性也已获得多个临床研究证实。对TEP的研究表明，≥65岁的病人全身麻醉下腹股沟疝修补术复发率与并发症发生率与＜65岁者差异并无统计学意义，来自于TAPP的研究表明，＞80岁的老年人腹腔镜手术与开放手术同样安全有效，除腹腔镜手术术后血肿、尿潴留、再入院率偏高外，其病死率与并发症发生率二者差异无统计学意义。对≥80岁病人的研究表明，即使美国麻醉医师协会（ASA）分级在3或4级，在充分准备情况下行择期腹股沟疝修补术，其手术病死率仅为0.%，表明即使在老年病人，在条件具备的情况下仍然可以考虑进行全身麻醉下腹腔镜腹股沟疝的手术治疗［18］。
总之，由于腹股沟区解剖结构的特殊性，女性腹股沟疝的临床特点有异于男性。其治疗方案的制定应建立在符合女性生理结构特点基础上进行，腹腔镜技术的广泛开展为提高女性腹股沟疝治疗的安全性和有效性提供了重要的帮助，进一步开展专门针对女性腹股沟疝的临床研究将为解决女性腹股沟疝治疗所面临的难点和关键问题提供重要的指导和帮助。
（参考文献略）
（-07-18收稿）
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