（一）病例汇报
1、病史现病史：2+年前患者体检发现血压升高，最高血压/?mmHg,当时无头痛、头昏、恶心、呕吐、腰痛症状，颜面浮肿，昼尿4-5次，夜尿2-3次，无胸痛、胸闷、气促不适，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难等症状。开始未予重视，未经诊治。
10+天前活动后感胸闷、气促不适，以快走、登山后明显，夜间入睡差，颜面浮肿，无头痛、头昏、恶心、呕吐、腰痛不适，无双下肢浮肿，昼尿4-5次，夜尿2-3次，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状，稍感乏力、纳差，时有腹痛。今为求诊治就诊我院，门诊测血压：/mmHg，遂由门诊予“1、高血压，2、冠心病”收治我科。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便未见明显异常，体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史：既往10年前于乡镇卫生院诊断“痛风”，经治疗后症状好转（用药具体不详），否认“糖尿病”等病史，长期饮酒史，具体量不详，否认吸烟史。否人家族遗传病史。
2、体格检查体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg。体重：50kg，发育正常，营养中等，急性病容。口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界无扩大，心率85次/分，心律齐，无杂音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无凹陷性水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
3、辅助检查：血常规：白细胞10.4*10^9/LHBg/L。
尿常规如下表：
血生化：肌酐.7umol/LK4.51umol/L。Y-GT：.5U/L甘油三酯1.53mol/L总胆固醇7.29mmol/L高密度脂蛋白胆固醇2.1mmol/L低密度脂蛋白胆固醇4.73mmol/L。空腹血糖：28.7mmol/L。糖化血红蛋白：8.9%。BNP：.65ng/ml。血清总蛋白、血清白蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶正常范围之内。
甲功五项：T.3nmol/LTSH0.69uIU/ml。
颅脑、胸部CT：1、脑萎缩，请结合临床。2、脑白质病变。3、肺气肿。4、双肺陈旧性病变。5、右肺上叶及左肺支气管扩张。6、动脉粥样硬化。7、纵隔淋巴结肿大。
心脏B超（左心房内径29mm，室间隔厚度14mm，左室内径48mm，左室后壁厚度9mm）：1、室间隔增厚；主动脉瓣、三尖瓣轻度返流；左室舒张功能下降。
颈部血管超声：双侧颈总动脉窦部斑块形成；
双肾+双肾血管超声：双肾结石；双肾血管超声未见明显异常。
4、入院诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）冠心病？
5、目前处理硝苯地平控释片10mg每天二次
厄贝沙坦片0.15g每天一次
（二）教授查房
1、核对病史余教授听完管床医师汇报后，亲自核对病史：患者于21岁时体检测高血压，具体数值不详，未诊疗。则患者高血压病史45年，由此心脑肾靶器官损害在情理之中。
当时测血压之前无感冒、发热。当时无头痛、头昏、心悸、大汗、乏力等继发性高血压症状。夜尿3-4次，白昼尿4-5次。同期，患者出现活动时胸闷，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难。
23岁因“咯血”就诊，诊断为“支气管扩张”，治疗后好转。有慢性支气管病史。10余年“痛风”病史，有长期“地塞米松”用药史。
余教授分析：根据目前患者肌酐：.7umol/L，估算eGFR:49.12ml/min.1.73m2，属于CKD3a期。要查明高血压、肾损害原因。针对高血压原因，从以下两个方面分析：
1、结合患者肾血管超声未见明显异常，不考虑肾血管性高血压。
2、结合患者尿检分析，尿潜血大于尿蛋白时考虑肾脏本身的疾病引起的高血压，故考虑继发性高血压可能性大。
需进一步完善RAAS、儿茶酚胺等检验明确诊断。针对肾损害原因，对该患者而言，结合患者高血压病史45年，从未诊疗，故考虑高血压性肾脏病。但患者有痛风、肾结石病史，故有可能合并继发性肾实质性损害。
但即便合并肾源性疾病，患者恰好有长期“地塞米松”用药史，故“误打误撞”也达到治疗原发肾脏疾病作用。可完善24小时红细胞计数、尿红细胞形态等检查进一步明确诊断。针对目前血压高原因，除了原发疾病，不排除合并药源性皮质醇增多症引起可能。
2、治疗指导余教授指出，患者肾功能不全，CKD3a期，表明出现肾脏损害。根据高血压降压药物治疗六个法则之一：保护靶器官应足量，故目前使用厄贝沙坦治疗，应根据血压酌情调整用量，达到有效保护靶器官作用。
结合患者有胸闷症状，提示心功能下降，应将硝苯地平控释片该为非洛地平。把单硝酸异山梨酯加上改善冠脉供血，以改善患者心功能。患者目前血压仍未达标，结合患者有心功能不全、慢性支气管病史，可在排除禁忌后加用高选择性β受体阻滞剂比索洛尔片治疗，从小剂量起始。
二、合理用药
（1）病历资料
年11月30日上午，余医院讲授了《高血压分级诊疗的内容与流程》后，紧接着在会场对一名69岁男性进行教学查房，因“发现右侧腹股沟可复性包块2月”入住外科，后因血压波动大，转入心内科，以下由管床医师汇报病例。
1、病史现病史：2月前，患者于无意中发现右侧腹股沟区,一约鸽蛋大小的包块，包块坠入同侧阴囊，平卧休息后包块消失，常于劳动或站立行走时包块复现，经平卧或用手推按后均可回纳消失。院外未予诊疗。今为求诊治就诊我院，门诊行腹股沟B超示：右侧腹股沟可复性疝。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收治我院外科。病来精神、饮食、睡眠好，大小便如常。
入院后完善相关检验检查，排除禁忌后拟于11月21日行手术治疗，术前测血压：/mmHg，由于患者血压太高，遵求麻醉医师意见：患者目前血压高，手术风险大，暂不予手术治疗，予取消手术，并予硝酸甘油降压治疗处理。监测血压波动在：-/90-mmHg，为进一步诊疗，请我科医师会诊后于11月23日转入我科继续治疗，当时测血压：/90mmHg。
追问病史，患者自诉51岁之前未测血压，1年测血压高，具体数值不祥，之前无感冒、发热，当时无头痛、头昏等不适。1年来多次测血压高，波动在+/?mmHg，就诊后不规律予以“硝苯地平控释片1片每天一次”降压治疗，监测血压波动于-/?mmHg。
既往史、个人史、家族史：否认“糖尿病”等慢性病史，发现高血压病3男，最高血压达/mmHg,长期口服“硝苯地平控释片1片每天一次”，自诉血压控制不理想。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病史。无烟酒嗜好。无家族遗传性疾病史。
2、体格检查体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压/mmHg。一般情况可，普通面容，神清合作，步入病房，自动体位。头颅五官无畸形，颈软，心肺腹无特殊。肛门及外生殖器发育正常，双侧睾丸可扪清，形态、大小正常。站立位嘱患者咳嗽时，右侧腹股沟区见一约鸡蛋大小包块膨出，呈椭圆形，质软，边界清，无压痛，局部皮肤不红，肤温不高，包块透光实验（-）。推按包块可还纳消失；包块还纳后经皮肤指压内环口，嘱患者咳嗽时，包块未出现，移去手指后包块再次出现。
3、辅助检查血常规：白细胞10.6*10^9/LHBg/L平均红细胞体积87fl平均血红蛋白量30.5pg。
尿液检查：尿蛋白（-）尿白细胞0尿红细胞0尿糖（+-）。
血生化：甘油三酯1.46mol/L总胆固醇5.00mmol/L高密度脂蛋白胆固醇2.26mmol/L低密度脂蛋白胆固醇2.53mmol/L。空腹血糖：4.4mmol/L。BNP：.4pg/ml。血清总蛋白、血清白蛋白、血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、心肌酶、肌钙蛋白正常范围之内。
甲功五项：T.15nmol/LTSH5.21uIU/ml。
胸片：心、肺、膈未见明显异常，建议结合临床。2、胸椎退行性变。
心电图：1、窦性心律，心率78次/分。2、电轴不偏。3、左心室高电压。4、心肌缺血。
心脏B超（左心房内径24mm，室间隔厚度16mm，左室内径43mm，左室后壁厚度10mm）：1、室间隔增厚；主动脉瓣钙化；二尖瓣、三尖瓣轻度返流。左室舒张功能下降。
颈部血管超声：双侧颈总动脉斑块形成。右侧甲状腺小钙化灶。
双肾+双肾血管超声：双肾偏小；双肾结石；双肾囊肿；双肾血管超声未见明显异常。
右侧腹股沟浅表超声：右侧腹股沟可复性疝；左侧腹股沟少量积液。
4、入院诊断1）右侧腹股沟可复性疝
2）原发性高血压3级很高危组
3）肾功能异常
5、目前处理酒石酸美托洛尔片12.5mg每天二次
氢氯噻嗪片25mg每天一次
螺内酯20mg每天二次
硝苯地平片10mg每天二次
厄贝沙坦片0.15g每天二次
（二）教授查房
1、核对病史
余教授听完住院医师汇报病例后，指出住院医师汇报病例不足之处：
第1，该患者已转入心内科治疗，主诉应该根据实际情况改写。
第2，患者并未进行高血压原因鉴别诊断，直接下了原发性高血压诊断。
随后，余教授亲自核对病史：55岁之前未测过血压，5年测血压高，具体数值不祥，之前无感冒、发热，当时无头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、大汗等继发性高血压症状等不适。夜尿0次，白昼尿1-2次。近两年夜尿4-5次，白昼1-2次。至1年前不规律服用“硝苯地平控释片1片每天一次”治疗，监测血压波动于-/?mmHg。
既往痛风病史10余年，长期使用“保泰松”治疗。此次因“右侧腹股沟包块”入院，入院测血压/mmHg。
2、查房分析该患者发现高血压初期无夜尿增多，近2年夜尿增多要考虑肾功能受损，患者肌酐：umol/L，计算eGFR：18.6ml/min.1.73m2，恰好证明肾功能损害很严重。
肾功能损害原因应综合分析考虑，此患者有痛风、高血压病史，且入院查甲功异常，三者均可引起肾功能异常，但主因为何，需进一步完善甲状腺抗体、肿瘤标志物、甲状腺B超等进一步明确。
3、治疗指导在利尿剂选择使用上应注意结合肾功能，患者eGFR仅18.6ml/min.1.73m2，属CKD4期，建议停用螺内酯，螺内酯在CKD3期是需慎用，CKD4期禁用。建议氢氯噻嗪片换用其他襻利尿剂，因为肾功不全患者使用氢氯噻嗪效果差，可选择呋塞米等强效剂利尿剂效果好。
患者属CKD4期，目前在使用厄贝沙坦治疗应停用，应马上检测肾功能。肌酐大于3mg/dl停用ACEI类药物，肌酐大于4mg/dl不用ARB。应与患者及其家属沟通好，后续如肾功能进一步恶化，有血液透析指征。
结束查房后，余教授语重心长的向参与查房的医生们指出：临床工作中我们一定要详细采集患者病史，注重分析前因后果，不要在主诉和现病史环节遗漏最关键的信息，造成诊断失误。要把控患者治疗的重点，严格评估特殊检查指征。在降压药物种类及剂量的选择上，要结合患者血压情况、相应检验结果综合分析，在排除药物使用禁忌后使用。最后，针对靶器官保护和心血管疾病防治的药物务必要求合适剂量。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
陈云
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