问题
?术前和术中局部麻醉方法是否影响开放法腹股沟疝修补术后患者的疼痛体验？
?腹股沟疝修补术后最有效的口服给药镇痛方案是什么？
声明
?当应用全麻和区域阻滞麻醉时，给予髂腹下神经和髂腹股沟神经的局部阻滞麻醉或筋膜下及皮下组织的浸润麻醉能够减轻患者术后早期疼痛及对其他止痛药的需求。????。
?长效局部麻醉优于短效局部麻醉，但是区域阻滞麻醉或浸润麻醉的时间（术前或者缝合切口时麻醉）并不影响术后疼痛的发生。??
?非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂减轻了术后疼痛，当与对乙酰氨基酚联合服用时可以进一步减轻术后疼痛。????
推荐
?对所有行开放法腹股沟疝修补术的患者，在术前或术中给予腹股沟区域的神经阻滞麻醉及/或筋膜下/皮下组织的浸润麻醉。????
?如果患者没有药物禁忌症，在所有的开放法腹股沟疝修补术后常规给予非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂加上对乙酰氨基酚。????
文献证据
腹股沟疝修补术后疼痛的预防措施包括术前和术中应用局部浸润麻醉，或者术前或术中应用区域阻滞及脊柱旁阻滞，以及常规的非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂。
术前或术中区域阻滞麻醉（绝大部分行髂腹股沟神经和髂腹下神经）加（或不加）局部切口浸润麻醉减轻了术后早期疼痛及对止痛药的需求，效果优于安慰剂或无措施组。
多项随机对照试验报道髂腹股沟神经和髂腹下神经的区域阻滞以及切口浸润麻醉减轻了术后早期疼痛及对止痛药的需求，效果优于安慰剂或无措施组。
两项研究发现超声引导下神经阻滞（包括髂腹股沟/髂腹下神经）的止痛效果优于依靠解剖标志引导的神经阻滞。
椎旁神经阻滞是为胸部及腹部手术后的患者（包括腹股沟疝修补术的患者）提供止痛的一种方法。它能提供持续的镇痛效果，副反应小。一项系统回顾和3项随机对照研究发现，与全身麻醉和脊椎麻醉相比，椎旁阻滞麻醉能够提供更好的镇痛效果。
腹横筋膜阻滞是一种相对较新的区域阻滞技术，用于减轻术后疼痛。现已由依靠解剖标志定位发展为超声引导下阻滞。4项随机研究比较了腹横筋膜阻滞技术与安慰剂组、局部麻醉浸润组、无麻醉组的镇痛效果，对减轻术后早期疼痛及止痛药的需求上结论不尽一致。年对临床研究数据库的系统回顾分析发现，术前的腹横筋膜阻滞的应用可以减少阿片用量或减轻腹部手术后的疼痛。
除了以上的术前或术中疼痛预防及治疗方法外，非阿片类和非甾体类抗炎药（对乙酰氨基酚、非类固醇性抗炎药和选择性的COX-2抑制剂）可用于术后疼痛的治疗。
对乙酰氨基酚单独用于治疗中重度疼痛的镇痛效果有限，但如果患者没有用药禁忌，对乙酰氨基酚与非类固醇性抗炎药联合使用，按时给药，可以在术后早期达到最佳的、足够的镇痛效果。
阿片可能会导致恶心、呕吐、便秘等副作用，延迟术后的恢复。因此，如有可能，尽量选用非阿片类镇痛药。然而，当患者中度或重度疼痛时，在增加非阿片类止痛药或联合应用非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚止痛效果不佳，或存在用药禁忌时，可给予阿片类镇痛药。
若干质量不一的小型研究显示通过切口内导管重复推注或持续注入局部麻醉药，在减轻术后疼痛方面比安慰剂组更有效。但这项技术可能的效果和风险需要随机对照试验或其他方法进一步研究。
讨论
腹股沟疝修补术后的疼痛及最佳的治疗方法尚存争论。然而，目前已经明确的是局部区域阻滞麻醉和筋膜下或皮下组织局部浸润麻醉能够有效地减轻患者术后早期疼痛，并减少术后对镇痛药的需求。因此，当使用全麻或区域阻滞麻醉时，推荐在所有的开放腹股沟疝修补术中应用局部区域阻滞麻醉和浸润麻醉。另外，推荐联合应用传统的非甾体类抗炎药或一种选择性的COX-2抑制剂加上对乙酰氨基酚来减轻术后疼痛。
参考文献
TheHerniaSurgeGroup，Internationalguidelinesforgroinherniamanagement.Hernia,,22:54–56.
Dr张建军
