本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
腹股沟疝在老年人群中是一种常见病，我国随着人口老龄化，将有越来越多的老年患者需行腹股沟疝手术。腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR)具有疼痛轻、恢复快等特点，但气腹和全身麻醉，对老年患者可能有一定的风险。目前有关老年患者行LIHR的研究报道较少。本研究回顾性分析年1月至年12月上海交通大医院收治的例腹股沟疝患者的临床资料，探讨LIHR治疗老年腹股沟疝的临床疗效。
1 资料与方法1.1 一般资料
采用回顾性队列研究方法。收集例腹股沟疝患者的临床病理资料，其中男例，女例；年龄(63±15)岁；BMI为(23.0±2.8)kg/m2。例腹股沟疝患者中，20岁8例、20～29岁例、30～39岁例、40～49岁例、50～59岁例，60～69岁例，70～79例例，80～89岁例，≥90岁18例。例腹股沟疝患者中，右侧疝例、左侧疝例、双侧疝例。例腹股沟疝患者共有侧疝，其中斜疝侧、直疝侧、复合疝侧、复发疝侧、股疝53侧。侧疝按中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组的分型[1]：Ⅰ型疝侧、Ⅱ型疝侧、Ⅲ型疝侧、Ⅳ型疝侧。
例(侧)年龄60岁的腹股沟疝患者，设为60岁组；例(侧)年龄≥60岁的腹股沟疝患者，设为≥60岁组。两组患者BMI比较，差异无统计学意义(P0.05)；两组患者性别、疝部位、疝类型、疝分型比较，差异均有统计学意义(P0.05)。见表1。本研究通过上海交通大医院伦理委员会审批。患者及家属术前均签署手术知情同意书。
1.2 纳入标准和排除标准
纳入标准：接受腹腔镜疝修补术治疗的腹股沟疝患者。
排除标准：(1)急诊手术患者。(2)不能或不愿接受随访的患者。(3)应用慢性皮质醇激素、免疫抑制剂或免疫调节剂的患者。(4)围术期具有相关外科潜在感染危险因素的患者。(5)凝血机制障碍或间皮组织愈合障碍的患者。(6)肝硬化、腹腔积液、尿毒症、血液病患者。
1.3 手术方法
手术由同一组医师完成，手术方式由术者根据患者的具体情况选择。经腹腹膜前修补术(transabdominalpreperitoneal，TAPP)和全腹膜外修补术(totallyextraperitoneal，TEP)参照《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》施行[2]。腹腔内修补术(intraperitonealonlaymesh，IPOM)采用Toy－Smoot技术[3]。补片类型分为轻量型和重量型。
1.4 观察指标
(1)总体手术情况。(2)两组患者的手术情况比较。(3)两组患者的术后指标比较。术后疼痛情况采用视觉评分。(4)随访情况。
1.5 随访
采用门诊、电话等方式进行随访。随访内容为恢复非限制性活动时间、疝复发和并发症情况。随访最终点为术后5年。
1.6 统计学分析
应用SPSS18.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料比较采用非参数秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 总体手术情况
例腹股沟疝患者(侧疝)均行LIHR，其中TAPP例(侧)；TEP例(侧)；IPOM10例(16侧)，其中6例一侧行TAPP，对侧行IPOM。侧疝采用轻量型补片，侧疝采用重量型补片。例腹股沟疝患者手术时间为(31±12)min，其中例单侧疝手术时间为(27±9)min，例双侧疝手术时间为(44±12)min。例腹股沟疝患者术后住院时间为(1.5±1.2)d。
2.2 两组患者的手术情况比较
60岁组和≥60岁组腹股沟疝患者的手术方式、补片类型比较，差异均有统计学意义(P0.05)；两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义(P0.05)。见表2。
2.3 两组患者的术后指标比较
60岁组腹股沟疝患者术后1d疼痛分数、术后住院时间分别为(2.4±1.1)分、(1.5±1.1)d，≥60岁组分别为(2.3±1.0)分、(1.5±1.3)d，两组患者上述指标比较，差异均无统计学意义(t＝1.，－0.,P0.05)。
2.4 随访情况
所有患者获得随访，随访时间为23～60个月，中位随访时间为43个月。60岁组腹股沟疝患者术后2周及术后4周恢复非限制性活动例数分别为例和例，≥60岁组分别为例和例，两组患者比较，差异无统计学意义(χ2＝0.，P0.05)。
60岁组和≥60岁组腹股沟疝患者术后疝复发、严重并发症、血清肿、感觉异常、肠麻痹比较，差异均无统计学意义(P0.05)；尿潴留比较，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。
3 讨论LIHR是一种安全有效的手术方式，其疗效早已被权威的Cochrane中心公布的系统评价和荟萃分析结果所证实[4]。但目前LIHR大多需要采用全身麻醉和气腹，部分外科医师对于老年患者选择LIHR存在顾虑。
3.1 老年患者腹股沟疝的特点和LIHR治疗的适应证
老年人是腹股沟疝的高发人群，据上海流行病学调查显示≥60岁的老年人腹股沟疝患病率为1.13%[5]。本研究腹股沟疝患者中60岁患者比例较高。老年患者腹壁组织，尤其是腹横筋膜较为薄弱，突出的表现为直疝、复合疝、双侧疝的比例较高。腹股沟疝无张力修补术按修补层次和原理的不同分为两大类：(1)腹横筋膜前修补，又称肌前修补。目的是加强腹股沟管的后壁。(2)腹横筋膜后修补，又称腹膜前修补，目的是加强肌耻骨孔。后者与前者比较，修补范围更广，适用的人群主要是腹横筋膜薄弱、腹内压增高的患者[6]。老年患者直疝、复合疝、双侧疝的比例较高，腹横筋膜较为松弛，同时慢性支气管炎、便秘、前列腺增生等腹内压增高的疾病也较多见。因此，经腹横筋膜后的腹膜前修补术是合适的手术方式选择。腹膜前修补手术可以通过开放手术(如Kugel、MK、Gilbert等)或LIHR(如TAPP、TEP)完成，选择LIHR的目的并不主要为了追求"微创"，而是要利用"腹腔镜器械"，通过"真正的后入路"，在图像放大的"直视下"进行腹膜前修补手术[6]。如果仅从腹股沟疝的临床特点考虑，LIHR更适合于腹横筋膜薄弱的老年患者。
3.2 老年患者LIHR的安全性和有效性
安全性包括全身因素和局部因素，老年患者心、肺等系统合并症较多，能否耐受全身麻醉和气腹是外科医师关心的问题。本研究中的老年患者，在术前均已排除全身麻醉和腹腔镜手术的禁忌证，术中适当降低气腹压力，控制手术时间，术后均未出现心、肺等全身并发症。和所有腹腔镜手术一样，术前对老年患者要进行严格的全身评估，把握手术指征，LIHR对于老年患者而言是安全的手术。
局部因素主要是术后疝复发和并发症。本研究中12侧疝术后复发，其中11例发生于老年患者，即便如此，老年患者LIHR术后疝复发率仍处于较低且可控的水平，并不影响LIHR的开展。疝复发的原因，一方面可能是部分老年患者合并有前列腺手术史，补片不容易放置到位，或因存在腹内压增高的合并症，或因疝缺损巨大，腹横筋膜完全松弛，补片覆盖范围不够[7]。另一方面复发与手术医师的学习曲线相关，有文献报道单一手术方式的学习曲线约60例[8]。而笔者团队的经验：要全面掌握LIHR的手术方式，学习曲线需要≥例[9]。本研究曾对前例患者进行学习曲线分析，按时间顺序以例分组，第1组患者的复发率和累计并发症发生率分别为1.73%和16.9%，后6组患者的复发率为0～0.43%，累计并发症发生率为5.0%～9.4%，第1组和后6组比较，差异有统计学意义，后6组之间比较差异无统计学意义[10]。如果剔除学习曲线的影响，老年患者真正的疝复发率应还有所下降。
和年轻患者一样，老年腹股沟疝患者术后常见并发症也为血清肿、尿潴留、肠麻痹、暂时性神经感觉异常。但老年患者术后尿潴留发生率较高，这可能与老年男性患者常合并前列腺肥大，而非腹腔镜手术所致。本研究中患者术前不常规插导尿管，术后发生尿潴留后才留置导尿管，且都于术后1d拔除，实际上并未造成太大影响。此外，由于LIHR中补片植入部位远离切口，术后疼痛轻，患者活动不受限制，即使是老年患者，也没有发生切口硬结、补片感染、深静脉栓塞、肺部感染等并发症。值得注意的是本研究中3例严重并发症均发生于老年患者，其中1例戳孔疝发生在TAPP后，将10mm套管改为5mm套管后此类并发症未再发生；1例肠梗阻是由于TAPP中腹膜未完全钉合、补片与肠管粘连所致，后续的手术采取缝合的方法关闭腹膜可避免该并发症发生；1例肠管损伤发生在复发疝行TEP中，由于肠管与疝囊粘连，在横断疝囊时损伤了肠管，如选择TAPP可避免此类并发症的发生。可见，严重并发症的发生与手术技术相关，而与患者年龄没有直接相关性。
3.3 老年患者行LIHR的手术方式选择
TAPP和TEP都是腹膜前修补，其修补原理是一致的，几乎所有的文献都报道两者在手术效果上的差异无统计学意义[11]。但在入路上两者仍有一定的差别：TEP在腹膜外建立气腹，无须进入腹腔，保持了腹膜的完整性，技术上更合理；TAPP在腹腔内建立气腹，操作空间大，技术更容易掌握，观察隐匿疝和疝内容物更为方便，但需要打开和关闭腹膜。有文献报道TEP是LIHR的首选手术方式[12]。
部分术者担心老年患者，尤其是高龄患者皮下组织疏松，TEP术中腹膜外气腹更易发生CO2弥散，继而发生高碳酸血症、酸中毒以及皮下气肿的几率可能会比TAPP高。对此，笔者团队曾进行随机对照试验，其研究结果显示：TEP和TAPP术中的PCO2、PETCO2、pH值和HCOO3-值在气腹前、气腹中和拔管后的各个时间段中，差异均无统计学意义[13]。本研究中80岁以上高龄老年患者，没有因腹膜外气腹引起并发症发生的情况。因此，笔者认为：老年患者选择TEP也是安全的。TEP是首选的手术方式，但对于病史长、有下腹部手术史(主要是膀胱和前列腺手术史)、难复性疝、完全性阴囊疝、腹膜前间隙植入过补片的复发疝患者，则优先选择TAPP。此外，老年组患者中16侧疝行IPOM，该部分患者存在多次复发的情况，IPOM不提倡应用于初发疝的治疗。
3.4 老年患者LIHR的补片选择
有文献报道，轻量型和重量型补片对术后疝复发、血清肿、感染及早期疼痛无明显差异，轻量型补片能减少腹股沟区的异物感及慢性疼痛[14]。因此，选择轻量型补片似乎更加合适。但本研究中，老年患者选用重量型补片多于轻量型补片，这是因为老年患者直疝、复合疝、Ⅲ型疝较多，这部分患者腹横筋膜松弛，选用重量型补片更不容易移位；而对于斜疝、疝缺损较小的老年患者，也可优先选择轻量型补片。
总之，老年腹股沟疝患者行LIHR安全有效，合理选择手术方式、应用补片材料可以使老年患者获得良好的临床效果。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-11）
（本文编辑：赵蕾）
张云等赞赏
